زخم پای دیابتی

زخم پای دیابتی  : 09122127505

 

در مجموع 15 درصد بیماران دیابتی در طول عمرخود دچارزخم پای دیابتی می شوند که حدود 15 درصد از آنها با وجود اقدامات درمانی، دچار قطع عضو می شوند. زخم پای دیابتی شایع ترین عارضه بیماری دیابت است.

طبق آمار رسمی در کشور ما حدود پنج میلیون نفر به دیابت مبتلا می باشند و سالانه 60 هزار نفر در ایران دچار زخم پای دیابتی می شوند که 17 هزار نفر از این عده، پای مبتلای خود را از دست می دهند.

به طور کلی افراد دیابتی که یک یا چند فاکتورازمشکلات زیردرآنان وجود دارد افراد درمعرض خطرابتلا به زخم پا می باشند:

• چاقی
• کنترل نا مناسب قند خون، فشار خون و چربی خون
• مصرف سیگار
• عدم رعایت بهداشت پا
• از بین رفتن حس پا
• نارسایی عروق پا
• محدودیت حرکات مفصلی
• تغییر فرم پا به علت فشار نا مناسب به پا
• گرفتاری سیستم اعصاب خودکار به علت کاهش تعریق و خشکی پوست
• تاری دید ( گرفتاری شبکیه به علت دیابت)

50 درصد زخم‌های پای دیابتی قابل پیشگیری می باشند اما هرچه مدت زمان ابتلا به بیماری و زخم بیشتر شود، احتمال قطع عضو افزایش می‌یابد. در این جا چند راهکارعملی جهت پیشگیری از ابتلا به زخم پای دیابتی پیشنهاد می شود:

مراقبت از پا

• پاهای خود را هر روز بشوید و خصوصا بین انگشتان را به دقت خشک کنید.
• قبل از شستشوی پاها درجه حرارت آب را با آرنج یا دماسنج بررسی کنید.
• روزانه پاهای خود را از نظر وجود تاول، بریدگی، خراشیدگی یا ضایعات بین انگشتان بررسی نماید.
• در صورت وجود اختلال دید، یکی ازاعضای خانواده یا یک دوست روزانه پاها را مشاهده کنید.
• در صورت خشکی پوست پاها، پس از شستشو و خشک کردن از کرم یا روغن نرم کننده استفاده کنید.
• استفاده ازپانسمان های پیشگیری از بروز زخم می تواند کمک کننده باشد.
• جوراب های مناسب کتانی یا نخی بپوشید و روزانه آنها را تعویض کنید.
• هنگام خرید کفش دقت کنید که کاملا اندازه باشد. به جا باز کردن بعدی کفش اعتماد نکنید.
• جنس کفش باید چرمی باشد و خرید کفش در اواخر روز (زمانیکه پاها بزرگترین اندازه را دارند) صورت گیرد. کفش های ویژه قدم زدن و دویدن را پس از بررسی پزشک بپوشید.
• قبل از پوشیدن کفش، داخل و کناره های آن را از نظر وجود مواردی چون جسم خارجی و سنگ ریزه بررسی کنید.
• هر 4 تا 6 ساعت کفش ها را برای استراحت از پا در آورید.
• در فصل زمستان بیشتراحتیاط نمایید وازجوراب پشمی استفاده کنید.اطمینان داشته باشید که که کفشها برای جوراب های ضخیم به اندازه کافی جا دارند.
• ناخن ها را به صورت عرضی کوتاه کنید و هیچگاه آنها را از ته نگیرید.
• در صورت وجود یک ضایعه جدید، قرمزی، تورم، درد پا یا هر گونه زخم یا تاول فورا پزشک خود را آگاه کنید و تا زمان معاینه پا ها را استراحت دهید.

اقدامات پیشگیرانه مناسب بهداشتی مناسب در افراد دیابتی:

• قندخون نزدیک حد طبیعی نگهداشته شود، زیرا پیدایش نوروپاتی به تأخیر می‏افتد.
• دیابت را به خوبی کنترل نمایید وهر چه می توانید درمورد دیابت وآثارآن برپاها بیاموزید.
• سیگار نکشید.
• از کیسه آب گرم برای گرم کردن پاها استفاده نکنید.
• هرگز با پای بدون پوشش راه نروید.
• در صورت سردی پاها جوراب بپوشید و آنها را در معرض حرارت مستقیم قرار ندهید.
• بر روی سطوح داغ مانند شن های ساحل یا سیمان کنار استخر شنا راه نروید.
• مواد شیمیایی را برای بر طرف کردن میخچه و پینه به کار نبرید و ازمحلول های ضد عفونی قوی استفاده نکنید.
• از نوار های چسبنده روی پا استفاده نکنید.
• پاها را مدت طولانی در آب قرار ندهید.
• از کش یا بند جوراب استفاده نکنید.

در بیماران دیابتی به علت اختلال درترشح انسولین، سلولهای بدن قادر به استفاده ازقند درون عروق نمی باشند به نحوی که داخل سلولها عاری ازقند وگلوکزمی باشد در حالی که میزان گلوکزدرعروق ومویرگها بالا می باشد. با گذشت زمان گلوکز و قند بالا می تواند سبب آسیب در مویرگها واعصاب گردد به نحوی که خون رسانی نامناسب و آسیب عصبی اندام های تحتانی را جهت ابتلا به زخم دیابتی مستعد می نمایند.

درجه بندی واگنردر زخم پای دیابتی 

درجه بندی واگنر جهت تشخیص شدت درگیری پای دیابتی مورد استفاده دارد:

درجه صفر: عدم وجود زخم در پای مستعد زخم دیابتی

درجه یک: زخم سطحی که ضخامت کل پوست را درگیر کرده ولی بافت‏های زیرجلدی را درگیر نکرده است.

درجه دو: زخم عمقی که به تاندونها و عضلات نفوذ کرده ولی با درگیری استخوانی و یا ایجاد آبسه همراه نیست.

درجه سه: زخم عمقی همراه با سلولیت و تشکیل آبسه که اغلب با عفونت استخوان (استئولیت) همراه می‏باشد.

درجه چهار: گانگرن موضعی و محدود به پاشنه، انگشتان یا کف پا

درجه پنج: گانگرن منتشر که کل پا را درگیر کرده است.

زخم پای دیابتی به دو علت ایسکمی یا نوروپاتی ایجاد می شود که علایم خونرسانی نامناسب پاها سردی،ضعیف بودن نبض های پا، لنگیدن می باشد.

زخم پای نوروپاتی دیابتی

یکی از عوارض دیررس بیماری دیابت نوروپاتی (گرفتاری و آسیب اعصاب محیطی و عضلات مربوط به آنها) می باشد. شدت نوروپاتی با سن، طول مدت ابتلا به دیابت و چگونگی کنترل قند خون ارتباط دارد. وجود بدشکلی پا ناشی از تغییر شکل استخوانهای کف پا، انگشتان چکشی، پای شارکوت ناشی از نوروپاتی پای مبتلا می باشد.

نوروپاتی به چندین شکل دربیماران دیده می شود که انواع آن نوروپاتی اعصاب حسی، حرکتی و اعصاب خودکار می باشد.

نوروپاتی حسی: شایع ترین شکل آن به صورت گرفتاری حس در پا می باشد که ممکن است به صورت درد، سوزن سوزن شدن و یا مور مور شدن در پاها بروز نماید و یا به صورت از بین رفتن حس درد و حرارت و حس درک موقعیت پا تظاهر کند.

نوروپاتی حرکتی: با ازبین رفتن اعصاب حرکتی وضعف و تحلیل عضلات کف پا، بد شکلی ساختمان پا وانگشت شست رخ می دهد. در نتیجه پا ها به آسانی دچار آسیب و زخم می گردند.

نوروپاتی اعصاب خودکار: به علت گرفتاری اعصاب خودکار سمپاتیک، عروق خونرسان به عضو تنگ شده و کاهش خون رسانی در اندامهای تحتانی را باعث می شود به علاوه گرفتاری اعصاب پاراسمپاتیک تعریق پا کاهش یافته، پاها خشک و مستعد بروز ترک و شروع زخم می باشند.
مجموعه عوامل فوق همرا با آترواسکلروز عروق و کاهش خون رسانی پا عمده ترین علل مساعد کننده پای دیابتی برای بروز زخم می باشد. عدم کنترل دیابت ،دفاع بدن در برابر میکروب ها و ترمیم زخم را نیز مختل می کند.

درمان زخم پای نوروایسکمیک

 درمان زخم پای ایسکمیک تازه ایجاد شده

• ویزیت توسط جراح عروق جهت بررسی خون رسانی عضو وانجام عمل گرافت و پیوند عروقی در صورت لزوم
• مراجعه به متخصص مراقب پا جهت تجویز کفش و یا وسایل پیشگیری از ضربه وکاهش دهنده فشار روی پا در حین راه رفتن
• از بروز عفونت پیشگیری نمایید و یا آن را کنترل کنید با:

استفاده از محلول یا پانسمانهای ضدعفونی کننده موضعی

استفاده از آنتی بیوتیک سیستمیک با تجویز پزشک معالج

• دبریدمان جراحی بافت اسکار نکروتیک وکالوس زخم توسط پزشک یا جراح معالج
• استفاده از پانسمانهای گروه فوم جهت کنترل ترشحات و محافظت از زخم

زخم پای ایسکیمیک پیشرفته

• مراجعه به متخصص مراقب پا جهت تجویز کفش و یا وسایل پیشگیری از ضربه وکاهش دهنده فشار روی پا در حین راه رفتن
• زخم را خشک نگه دارید و پاها را با پوشاندن گرم نگه دارید.
• زخم نکروتیک را با استفاده از پانسمان گاز آغشته به بتادین خشک نگه دارید.
• از بروز عفونت با پانسمانهای آنتی باکتریال نقره دار پیشگیری نمایید و یا آن را کنترل کنید با:

استفاده از محلول های ضدعفونی کننده موضعی

استفاده از آنتی بیوتیک سیستمیک با تجویز پزشک معالج

• استفاده از پانسمانهای گروه فوم جهت کنترل ترشحات و محافظت از زخم
• استفاده از پانسمان هیدروکلوئید وانجام پانسمان بسته ، مرطوب Occlusive- Moist ممنوع است.

مراجعه به متخصص مراقب پا جهت تجویز کفش و یا وسایل پیشگیری از ضربه وکاهش دهنده فشار روی پا در حین راه رفتن 

از بروز عفونت پیشگیری نمایید و یا آن را کنترل کنید با:

استفاده از محلول یا پانسمانهای ضدعفونی کننده موضعی

استفاده از آنتی بیوتیک سیستمیک با تجویز پزشک معالج

      بافت اسکار را بردارید با:

• دبریدمان جراحی/ جراحی محافظه کارانه توسط پزشک معالج
• دبریدمان اتولیتیک با پانسمانهای هیدروژل

     پانسمان کنید زخم را :

• با پانسمانهای گروه فوم جهت جذب ترشحات
• با پانسمانهای گروه پرکننده جهت کاهش حجم فضای مرده داخل زخم
• با پانسمانهای جهت حمایت زخم از ضربه

زخم عروقی پا

#زخم عروقی پا#

• زخم عروق پا چیست و چگونه ایجاد می شود؟

یک دسته دیگر از زخم های مزمن، زخم های عروقی پا می باشند که ناشی از اختلال در عروق بدن می باشند. لازم است بدانید خون روشن حاوی اکسیژن و مواد غذایی ازقلب توسط شریانها به اندامها می رود و خون تیره فاقد اکسیژن بوسیله وریدها از اندامها به قلب بازمی گردد که اختلال در هر کدام از این مراحل موجب بروز زخم در اندامهای تحتانی می شود.

• #انواع# زخم های عروقی# پا کدامند و چه نشانه هایی دارند؟ انواع زخم های عروقی پا عبارتند از:

• #زخم های وریدی پا#
• #زخم های شریانی پا#
• #زخم های وریدی- شریانی# (مختلط)

زخم های وریدی پا:

زخم وریدی پا اغلب ناحیه روی پا- حد فاصل زانو تا انتهای ساق پا – را مبتلا می نماید. این زخمها اغلب سطحی بوده با لبه های نامنظم با ترشح متوسط تا زیاد وبستر و ظاهر زخم زردرنگ می باشد.  نارسایی مزمن عروق ، سبب تجمع خون در وریدها می گردد در این حالت خون تیره از اندامهای تحتانی به سمت قلب بازنمی گردد و تجمع آن در وریدها سبب ایجاد تورم و فشار در پاها، و در طولانی مدت سبب نازک شدن لایه اپیدرم پوست پاها می شود. در این حالت زخم وریدی با تاول کوچکی شروع شده و به سرعت وسیع می شود. در این حالت پاها سنگین، در لمس با ادم گوده گذار همراه بوده وایستادن و آویزان نگه داشتن با درد پاها همراه است.بالا نگه داشتن پاها و بانداژ پای متورم سبب بهبود درد می شود.

زخم های شریانی پا:

در این حالت خون مسیر طبیعی خود راطی نکرده و به انگشتان پا نمی رسد. آترواسکلروز( رسوب چربی در دیواره عروق) شایع ترین بیماری شریانی است و با انسدادعروق بزرگ دراندامها باعث نارسایی مزمن شریانها شده و در طولانی مدت سبب بروز کم خونی در پاهاو مرگ بافت می شود. بیماری زخم های شریانی پا اغلب در نوک انگشتان پا، پاشنه ها و نواحی حاشیه ای کف پا و نواحی استخوانی پا و یا نواحی از پا که در معرض سایش کفش و یا ضربه های ممتد بروز پیدا می کنند، این زخمها دارای لبه های صاف، مشخص و سوراخ دار می باشند،اغلب عمیق بوده و رنگ سیاه یا زرد دارند ،ترشح کم داشته و بسیاردردناک هستند در طول روز دردی نداشته ولی با بالا نگه داشتن پاها بسیار دردناک می باشند.

زخم پای شریانی- وریدی (مختلط):

گاه نیز زخمها تلفیقی از اختلال  وریدی و شریانی می باشند.

پوست

پوست

پوست خارجی ترین پوشش و بزرگترین ارگان بدن می باشد، سطح آن حدود دو مترمربع می باشد و جالب است بدانید 15٪ از وزن کل بدن مربوط به وزن پوست می باشد. درجه اسیدیته آن 5/4 تا 5 بوده و با انواع قارچ، مخمر، باکتری شامل استافیلوکوک اپیدرمیس و استافیلوکوک آرئوس آلوده می باشد.

پوست همراه با مو، ناخن و غدد عرق و چربی سیستم Integumentary را تشکیل می دهند.

عملکرد پوست:

• نقش اساسی در زیبایی و ظاهر فردی
• سد محافظتی در مقابل باکتری ها و عوامل خارجی
• محافظت بدن از اشعه ماوراء بنفش خورشید، ضربه و آلرژن ها
• تنظیم درجه حرارت بدن با تولید عرق
• حفظ و تنظیم آب و الکترولیت
• عضو حس لامسه، فشارو درد، سرما وگرما
• قسمتی از سیستم ایمنی بدن
• تولید کننده ویتامین دی
• تولید کننده هورمون

ساختمان پوست :

پوست از سه لایه تشکیل شده است:

• اپیدرم: خارجی ترین لایه
• درم: لایه میانی
• هیپودرم (زیر جلد):داخلی ترین لایه

لایه اپیدرم (Epidermis): سطحی ترین لایه پوست که غیرقابل نفوذ به آب بوده وشامل پنج لایه اپی تلیوم سنگفرشی مطبق شاخی شکل می باشد. این لایه سیستم خون رسانی ندارد وتوسط شبکه مویرگی لایه درم تغذیه می شود. اپیدرم نازک‌ترین لایه پوست است که سلول‌های آن ضخامت متغیری از 04/0میلیمتر در پلک چشم تا 6/1 میلیمتر در کف دست و کف پا دارا می باشند. لایه های اپیدرم شامل پنج لایه زیر می باشند:

1. استراتئوم کرنئوم که خارجی ترین لایه بوده و با30-25 لایه سلول مرده حاوی کراتین (پروتئین غیرقابل نفوذ به آب) سد دفاعی بدن است.
2. استراتئوم لوسیدوم لایه ضخیم شفافی است که سلولهای مرده آن دارای مقادیر کمی پیش سازکراتین هستند. این لایه تنها در مناطق ضخیم پوست کف دست ها و کف دو پا مشاهده می شود.
3. استراتئوم گرانولوزوم شامل 5-3 ردیف سلول مسطح دژنره ای است که پنج مرحله از ساخت کراتین را سبب می شوند.
4. استراتئوم اسپینوزوم شامل 10-8 لایه سلولهای چند وجهی شاخ دارچسبیده بهم می باشند.
5. استراتئوم ژرمیناتوم (زاینده) داخلی ترین لایه اپیدرم که تنها از یک لایه سلول مکعبی تشکیل شده و به طور مداوم به سمت بالا تقسیم و تکثیر شده با تغییر ساختار و شکل در نهایت لایه استراتئوم کرنئوم را تشکیل می دهد این روند به طور متوسط دو هفته طول می کشد.فرایند ایجاد و جایگزینی سلولهای کراتینوسیت جدید 21 تا 28 روز طول می کشد که به نام کراتینزیشن معروف است.                                                                                                                  

اصلی ترین سلولهای لایه اپیدرم سلولهای کراتینوسیت می باشند. دیگر سلولهای این لایه شامل:

• ملانوسیت ها: حاوی رنگدانه بوده و مسئول پیگمانتاسیون و برنزه نمودن پوست و محافظت از آن در مقابل اشعه ماوراء بنفش خورشید می باشند.
• سلول های لانگرهانس: بخشی از سیستم ایمنی بدن بوده و از آن در برابر مواد آلرژن، باکتریها و مواد سمی محافظت می نماید.

رطوبت اپیدرم ناشی از چربی های طبیعی است که توسط غدد سباسه پوست ساخته می شود و به صورت مشبک همراه با آب بین سلولهای کراتینوسیت قرار دارند و سد حفاظتی مناسبی را جهت حفظ و نگهداری رطوبت پوست فراهم می آورند. کاهش میزان آب منجر به خشکی و پوسته پوسته شدن غیرطبیعی پوست می گردد.

لایه اپیدرم توسط اتصال اپیدرمی- درمی به لایه زیرین که همان درم می باشد متصل می شود.

لایه درم (Dermis): در زیر لایه اپیدرم واقع شده است.  اصلی ترین لایه پوست بوده و سلولهای فیبروبلاست (تولید کننده کلاژن والاستین) سلولهای اصلی تشکیل دهنده این لایه می باشند. این لایه مهمترین بخش پوست است که با محافظت از عروق خونی و شبکه اعصاب، غدد عرق، پوست، مو و ناخن وظیفه حفظ آب، سفتی و قابلیت ارتجاعی و الاستیستیه پوست، خونرسانی لایه اپیدرم،تنظیم دمای بدن، حس و درک درد، فشار، سرما و گرما را بر عهده دارد.

ضمایم لایه درم شامل:

• غدد عرق با فرایند تعریق یکی از مکانیسم های خنک کننده بدن را ایجاد می کنند. عرق حاوی آب، کلرید سدیم، اوره (جاذب رطوبت مورد نیاز اپیدرم) و لاکتات (کنترل پوسته ریزی استراتئوم کورنئوم) بوده و با درجه اسیدیته 5.5-4.5 می باشد.
• غدد سباسه دراطراف فولیکول های مو قرار دارند و با ترشح سبوم نقش لیپید قوی و چرب کننده پوست  و نگهداری رطوبت اپیدرم را بازی می کنند. اسیدیته سبوم 6-4.5 می باشد که پوشش اسیدیAcid mantle را ایجاد کرده و سبب کاهش تهاجم پاتوژن ها و کنترل فلور باکتریایی پوست با اسیدیته بیش از 7 می باشد.
• فولیکول های مو با زایش مو علاوه بر نقش محافظتی حرارت بدن و تنطیم دمای آن، یکی از عوامل زیبایی محسوب می شود.
• گیرنده های حسی همراه با پایانه های عصبی اندام اطلاعاتی پوست بوده و اطلاعات مربوط به لمس، فشار، ارتعاش، دما، درد را درک می کنند.

لایه هیپودرم (Hypodermis): داخلی ترین لایه پوست بوده و بر روی عصب، عضله و استخوان قرار دارد. این لایه از چربی و بافت نگهدارنده و عروق خونی بزرگ تشکیل شده است. نقش مهم این لایه به عنوان عامل ضد ضربه و عایق مکانیکی وحرارتی می باشد. خونرسانی پوست توسط شاخه‌های بزرگ‌تر شریانی درهیپودرم انجام می شود با رسیدن این شاخه ها به درم  شبکه ای از حلقه های مویرگی تشکیل می شود.

به عبارت ساده تر می توان ساختمان پوست را به یک ساختمان تشبیه کرد که لایه اپیدرم مانند سقف خانه است و لایه درم اساس و پایه خانه را تشکیل می دهد.کلاژن و الاستین هم مثل تیرهای عمودی و افقی هستند که به ساختمان استحکام می بخشند و لایه هیپودرم به عنوان اساس و پایه ساختمان نقش مهمی بر عهده دارد.

تاثیر افزایش سن بر پوست:

• کاهش روند تبدیل سلولهای کراتینوسیت از دوهفته به چهل روز و حساس تر شدن به اشعه ماوراء بنفش خورشید
• نازک تر شدن درم، کاهش الاستیسیته پوست وشکنندگی آسان فیبرهای کلاژن و تشکیل توده و چین و چروک پوست
• کاهش ساخت ویتامین دی
• کاهش غدد سباسه و در نتیجه کاهش چربی زیر پوست وعملکرد محافظتی آن و کاهش رطوبت پوست
• کاهش فولیکولهای مو
• کاهش غدد عرق و کاهش لاکتات ( خشکی پوست) و کاهش اوره ( ریزش پوست)
• افزایش احتمال تحریک و سوزش به دلیل کاهش کارایی بیگانه خواری ماکروفاژها
• تغییر در ساختار لایه بازال و افزایش احتمال تروما و آسیب های خود به خودی مانند پارگی پوست

رطوبت پوست

• پوست سالم با رطوبت مناسب ساختارصاف، نرم و ارتجاعی دارد.
• پوست خشک حس خشن و ظاهر پوسته پوسته داشته و اغلب همراه با خارش است.
• پوست های خیلی خشک سبب ایجاد وضعیت غیرعادی به نام اکسکوریازیس Xerosis شده وخطرابتلا به زخم و عفونت های پوستی را افزایش می دهد.

درمان و ترمیم زخم بستر

 ‌مرحله‌های اول و دوم زخم بستر به طور معمول در طی هفته‌ها یا ماه‌ها با مراقبت‌های منظم بهبود می‌یابد. مراحل سوم و چهارم زخم بستر در شرایط دشوارتری بهبود خواهند یافت.

کم کردن فشار از نواحی مستعد و مبتلا:

اولین راه درمان زخم بستر، برداشتن فشار از ناحیه‌ایست که باعث ایجاد زخم شده است. راهکارهای زیر را می‌توان استفاده کرد.

• جابجا شدن. اگر زخم بستر دارید، باید به طور منظم و صحیح در حالت‌های مختلف جابجا شوید. اگر از صندلی چرخ‌دار استفاده می‌کنید، وزن خود را هر ۱۵ دقیقه یک بار به طرف دیگر صندلی بیندازید. از اطرافیان یا پرستار درخواست کنید که جابجا شدنتان هر یک ساعت یکبار کمک کنند. اگر در تخت بستری هستید هر دو ساعت یک بار وضعیت خود را تغییر دهید.
• از سطوح تکیه‌گاه استفاده کنید. از تشک، تخت و بالش‌های  مخصوص استفاده کنید تا به نشستن یا خوابیدن در وضعیت مناسب به شما کمک کنند تا فشار را از روی زخم بردارید و از پوست آسیب‌پذیر خود مراقبت کنید. اگر از صندلی چرخ‌دار استفاده می‌کنید از یک بالشت استفاده کنید. این بالش‌ها از موادی مانند فوم، هوا و آب پر شده‌اند؛ هرکدام که مناسب وضعیت شما، شکل بدن شما و نحوه جابجاییتان است را انتخاب کنید.

پاکسازی و پانسمان زخم‌ها:

• پاکسازی. یکی از کارهای اساسی که در زمینه ترمیم این زخم‌ها باید انجام داد پاکسازی آنها است؛ این کار از عفونی شدن آنها جلوگیری می‌کند. اگر پوست تحت تاثیر زخم شکافته نشده است (مرحله اول زخم)، به آرامی آنرا با آب و صابون ملایم شستشو دهید و به نرمی خشک کنید. زخم‌های باز را با محلول سالین یا همان سرم نمکی در هر بار تعویض پانسمان شستشو دهید.
• پانسمان کردن. پانسمان به شما این اطمینان را می‌دهد که زخم به مقدار قابل قبول مرطوب می‌ماند و همچنین در مقابل عفونت‌ها محافظت می‌کند و باقی نواحی پوست را خشک نگه میدارد. لوازم پانسمان شامل گاز استریل، ژل شستشو، فوم و نوار بانداژها هستند.

.

برداشتن بافت آسیب‌دیده:

زخم‌ها برای بهبود سریعتر باید عاری از هرگونه بافت مرده، آسیب دیده و عفونی باشند. برداشتن و جدا سازی این بافت‌ها به روش‌های مختلفی انجام می‌پذیرد. این کار بستگی به سرسختی زخم، شرایط کلی شما و هدف درمانی شما دارد.

• عمل جراحی شامل جداسازی بافت مرده از بدن.
• جداسازی به صورت مکانیکی که توسط دستگاه‌های آب با فشار بالا یا پانسمان‌های مخصوص صورت میگیرد.
• جداسازی به صورت طبیعی که به بدن در راستای استفاده از آنزیم‌ها برای جداسازی بافت مرده جدا می‌کند. این روش معمولاً بر روی زخم‌های کوچکتر و غیرعفونی و با استفاده از پانسمان‌های مخصوص که زخم را تمیز و مرطوب نگه میدارند استفاده می‌شود.
• جداسازی با کمک آنزیم‌ها که به وسیله آنزیم‌های شیمیایی و پانسمان‌های مختص آنها باعث جداسازی بافت مرده می‌شوند.

اقدامات مکمل درمان:

• کنترل درد: زخم بستر بسیار دردناک است. داروهای ضد درد و  التهاب، مانند ایبوپروفن (ادویل و …) و ناپروکسن می‌توانند درد را کاهش دهند. به طور معمول بهتر است از این داروها قبل و یا بعد از تغییر موقعیت، جداسازی بافت مرده و تعویض پانسمان استفاده کرد. داروهای ضد درد موضعی نیز میتوانند مورد استفاده قرار بگیرند.
• آنتی‌بیوتیک: برای زخم‌های فشاری عفونی که با کمک روش‌های دیگر رو به بهبود نمی‌روند، می‌توان از داروهای آنتی‌بیوتیک موضعی یا خوراکی استفاده کرد.
• رژیم غذایی سالم: برای تسریع روند بهبود زخم، پزشک یا متخصص تغذیه شما باید به شما رژیمی که دارای کالری، مایعات و پروتئین بیشتر است ارائه دهد و مواد غذایی سرشار از ویتامین‌ها و مواد معدنی را در این رژیم بگنجاند. با توصیه پزشک می‌توانید از مکمل‌هایی مانند ویتامین C و روی استفاده کنید.
• کنترل بی‌اختیاری: بی اختیاری در کنترل ادرار و مدفوع باعث مرطوب شدن و آلودگی باکتریایی بیشتر پوست می‌شود و احتمال عفونت را بالا می‌برد. کنترل بی‌اختیاری به بهبود بهتر زخم کمک می‌کند. راهکارهایی مانند زمان‌بندی در اجابت مزاج، تعویض پوشک، استفاده از لوسیون‌های مراقبتی بر روی پوست سالم و همچنین استفاده از سوند و … بسیار کارآمد است.
• کنترل اسپاسم و گرفتگی عضلات: گرفتگی عضلات به دلیل ایجاد سایش و بریدگی میتوانند زخم بستر ایجاد کرده یا آنها را وخیم‌تر کنند. داروهای سست‌کننده عضلات مانند دیازپام (والیوم)، تیزانیدین (زانافلکس)، دانترولن (دانتریوم) و باکلوفن (گابلوفن، لیورسال) عضلات را از گرفتگی آزاد می‌سازند.
• درمان با فشار منفی: در این روش درمانی از یک دستگاه مکنده برای پاکسازی زخم استفاده می‌شود. این روش در درمان برخی از زخم‌های فشاری موثر است و به درمان آنها کمک می‌کند.

عمل جراحی:

زخم فشاری که با روش‌های درمانی معمول درمان نشود نیازمند عمل جراحی است. عمل جراحی بر روی زخم فشاری با هدف پاکسازی و بهبود ظاهر زخم‌، پیشگیری و درمان عفونت، کاهش خروج مایعات از زخم و پایین آوردن ریسک ابتلا به سرطان، انجام می‌شود.

روال و روش عمل جراحی کاملاً به محل زخم و جای اسکار بر روی بافت از عمل قبلی بستگی دارد. به طور عمومی، بیشتر زخم‌های فشاری به وسیله پیوند عضلات، پوست و یا سایر بافت‌ها به محل زخم و پوشانیدن آن و استخوان زیر آن است.

زخم های پا (زخم های وریدی ،زخم های شریانی ،زخم های نوروپاتی دیابتی و زخم های فشاری یا زخم بستر )

زخم های پا (زخم های استاز وریدی، زخم های شریانی، زخم های نوروپاتی دیابتی، زخم های فشاری)

09122127505

• آیا شما از تشخیص مطمئن هستید؟
• چه کسی در معرض خطر ابتلا به این بیماری قرار دارد؟
• علت بیماری چیست؟
• پیامدهای سیستمیک و عوارض
• گزینه های درمان
• رویکرد درمان بهینه برای این بیماری
• مدیریت بیمار
• سناریوهای غیرمعمول بالینی در مدیریت بیماران در نظر گرفته شده است

زخم های پا (زخم های استاز وریدی، زخم های شریانی، زخم های نوروپاتی دیابتی، زخم های فشار خون)

آیا شما از تشخیص مطمئن هستید؟

زخم های پا دچار ضایعات پوستی با ضخامت کامل ضخامت اپیدرم و درم در اندام های پایین است. در میان انواع مختلفی از علل زخم های مزمن پایه، چهار نوع معمول عبارتند از زخم های استاز وریدی، زخم های شریانی، زخم های نوروپاتی دیابتی و زخم های فشار. با تعریف، زخم های مزمن پایه بیش از 6 هفته طول می کشد. زخم های حاد مانند زخم های آسیب دیده در بیماران سالم، بدون نیاز به درمان بیشتر تحت درمان طبیعی قرار می گیرند. در نتیجه، فقط زخم های مزمن درد در اینجا مورد بحث قرار می گیرد.

• یافته های مشخص در معاینه فیزیکی

بیماران مبتلا به زخم پای ورزشکار معمولا از تورم و درد پاها که در پایان روز بدتر است و با بالا آوردن  پا ، بهبود می یابند شکایت دارند. پایه مدیای رایج ترین سایت است. مرزهای زخم های وریدی معمولا به شکل بشقاب پرنده ای هستند، در ابتدا با یک زخم کم عمق. پوست اطراف آن اغلب حاوی ادم پیت، اندوراسیون، هومی سدروس، واریسیس، لیپودرماتوسلرز، آتروفی بلانش و یا درماتیت استازشکل 1)

شکل 1.

زخم پای زهره

بیماران مبتلا به زخم شریانی اغلب سابقه بیماری عروق محیطی، آترواسکلروز و / یا سیگار کشیدن دارند. آنها علائم و نشانه هایی دارند که شامل درد استراحت، اندام های سرد، بلوز پوست، ضعف های کم، و لکنت زبان هستند. بالا آوردن پاها ،اغلب موجب تشدید درد و بلع پوست می شود.

زخم های شریانی به طور معمول ظاهر پانچ شده دارند و اغلب در دیالیز رخ می دهند.

زخم های پای دیابتی نوع دیگری از زخم های اندام تحتانی هستند. دیابتی ها با آرتروپاتی چارکوت، یا اختلالات اسکلتی عضلانی پا به علت تغییرات نوروپاتیک دیابتی، می توانند یک کالوس ضخیم بر روی سطح کفشی ایجاد کنند که در آن زمان، فشار مکرر در طی دوران بروز رخ می دهد. در نهایت پوست فرو می ریزد، که منجر به تشکیل زخم می شود.

بیماران دیابتی با یک پا بدون  حس، یک شکل از مکانیسم محافظ بدن را در برابر تروما را از دست داده اند. بنابراین، توسعه نوروپاتی حسی در طول زمان شانس خود را برای توسعه زخم بر روی پا  افزایش می دهد.

زخم های پای دیابتی اغلب حاشیه خونی با لبه های شیب دار و پایه عمیق دارند که ممکن است به عضله و استخوان برسد. آنها معمولا در مفصل متاتارس یا پاشنه پا قرار دارند (شکل 2)

شکل 2.

زخم پاشنه دیابتی

زخم های تحت فشار معمولا در افرادی که کاهش تحرک را شامل افراد مسن، بستر، پاراگلیس و بی اختیاری مرطوب کننده پوست و همچنین کسانی که با نابینایی ضعیف به علت سوء تغذیه هستند، رخ می دهد.

زخم های تحت فشار محدود به مکان هایی هستند که در اثر فشار زیاد، اصطکاک و یا برش ناشی از سوء تغذیه با ضایعات خون و ضعف بافت مواجه می شوند. به طور خاص آسیب پذیر است. توسعه زخم تحت فشار با اریتم غیر بیضوی از پوست سالم شروع می شود و می تواند به ضایعات پوستی کامل با تخریب گسترده بافت های زیر زمینه پیشرفت کند.

• نتایج پیش بینی شده از مطالعات تشخیصی

زخم های پا زگیل: تاریخچه و معاینات فیزیکی اغلب برای تشخیص زخم های علت های قلبی عروقی کافی است. با این حال، تایید با مطالعه ریفلاکس وریدی برای ارزیابی حضور ریفلاکس در ورید های سطحی، عمیق یا پرفوره در پا مفید است به خصوص اگر یک ضایعه موضعی باشد که ممکن است قابل جراحی باشد.

زخم های شریانی: ارزیابی با شاخص مچ پا (ABI)، شاخص پرچم دیجیتال و سونوگرافی داپلر برای پالس های تند، می تواند خونریزی شدید  به اندام را تایید کند. ABI در پاهای آسیب دیده معمولا کمتر از 0.8 و فشار دیجیتال کمتر از 50 mmHg است.

زخم های پای دیابتی: برای بررسی وجود نوروپاتی حسی مورد استفاده قرار می گیرد. MRI اغلب توصیه می شود زمانی که نشانه ها و علائم عفونت برای رد استئویمیلیت وجود دارد، از آنجایی که آمپوتاسیون عوارض قابل توجهی از زخم های پای دیابتی است.

• تأیید تشخیص

تشخیص افتراقی برای زخم های پا نیز شامل موارد کمتر شایع مانند زخم مارجولین، پنگوئن گن ژنرنوزوم، واسکولیت جلدی زخمی و necrobiosis ulcerative lipoidica است که در بخش آخر در مورد «سناریوهای غیر معمول بالینی در مدیریت بیماران مورد بحث قرار می گیرد».

چه کسی در معرض خطر ابتلا به این بیماری قرار دارد؟

عوامل خطرساز زخمهای پا استاز وریدی عبارتند از چاقی، ایستادن های طولانی و سابقه ژنتیکی. بیماران با سابقه ای از ترومبوز های وویدهای شدید idiopathic یا آمبول ریوی، به ویژه در سن جوان، اغلب دارای ترومبوفیلی ژنتیکی پنهان هستند. این نقایصی که به ارث برده می شود بعنوان انعقاد STEL مننژیک یاد می شود و شامل کمبود پروتئین S، جهش پروترومبین، کمبود آنتی ترومبین III، آنتی بادی ضد انعقادی لوپوس، جهش فاکتور V لیدن و کمبود پروتئین C و همچنین هیپراموسیستئینمی می شود.

خطر ابتلا به زخم های شریانی اندام تحتانی در افراد سیگاری، بیماران دیابتی، چاق و سالخورده و افرادی که دارای فشار خون بالا، هیپوکلسترولمی، هموسیستینمی و شواهد بیماری شریانی در سایر سایت ها هستند افزایش می یابد. بیماری سکته پایین اندام با سن افزایش می یابد و در میان مردان بالاتر است. همپوشانی قابل ملاحظه ای بین افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر و بیماری شریان پایین اندام وجود دارد. در جمعیت بالغ جوان، زخمهای شریانی به طور معمول به علت آترواسکلروز زودرس یا انزال ترومبوآبانیت دیده می شود.

دیابتی ها دارای خطر 15 تا 25٪ طول عمر در ایجاد زخم پا هستند. زخم های پای دیابتی دارای میزان عود مجدد بالا هستند، اغلب منجر به قطع عضو می شوند و با مرگ و میر بالا همراه هستند. پای چپ نروپاتیک دیابت با ناهنجاری های مفصلی مشخص می شود که بیمار را به زخم های ثانویه سوق می دهد. عفونت عوارض مکرر زخم های پای دیابتی است. انتروپیک پایین اندام در بیماران دیابتی در مقایسه با غیر دیابتی ها 28 برابر بیشتر است. علاوه بر این، میزان مرگ و میر در 3 سال بعد از قطع عضو 20-50٪ است.

زخم های فشار خون اغلب در بیماران مزمن، فلج، سالمند و یا سوء تغذیه رخ می دهد. مقیاس Braden یک سیستم امتیاز دهی است که مورد استفاده برای پیش بینی خطر ابتلا به فشار قرار گرفته است. این به شش دسته ریسک تقسیم می شود: ادراک حسی، رطوبت، فعالیت، تحرک، تغذیه، اصطکاک و برش.

بهترین تفسیر ممکن است نمره 23 باشد و بدترین آن 6 است. مقیاس برادن با سطوح خطر مرتبط با درصد بیماران مبتلا به زخم معالجه شده است: 15 تا 18 ساله در معرض خطر؛ 13 تا 14، خطر متوسط؛ 10 تا 12، خطر بالا؛ و 9 یا کمتر، خطر بسیار زیاد است. میزان عود زخم های فشار ممکن است تا 90 درصد باشد.

علت بیماری چیست؟

نارسایی وریدی حدود 75٪ از زخم های اندام تحتانی را مسئول می داند. عوامل خطر می تواند فشار و جریان معکوس را در ورید های پا افزایش دهد و باعث تغییر ساختار در لایه های عروق و دیواره های رگ ها شود. این منجر به تخریب و انسداد فیزیکی و همچنین انتقال در سلولهای اندوتلیالی می شود که باعث ترویج فنوتیپ التهابی و پروترومبوتیک می شود.

زخم های پا زگیل شدید ترین علامت ضعف ورید مزمن، ایجاد فشار خون وریدی و جریان آشفته مربوط به ریفلاکس از طریق دریچه های نامنظم در اندام های پایینی است. تقریبا 80٪ از جمعیت بزرگسال دارای برخی از بیماری های وریدی هستند که به وسیله تلانژکتازی ها، وریدهای واریسی، ادم، درماتیت استاز، لیپودرماتوسلرز و زخم ها ظاهر می شود.

زخم های شریانی ناشی از خونریزی نامناسب به پوست است. نارسایی شریانی می تواند به علت بیماری آترواسکلروتیک یا ترومبوآمبولیک باشد که باعث انفارکتوس پوست و تشکیل زخم می شود. در جمعیت بالغ جوان، زخمهای شریانی معمولا به علت آترواسکلروز زودرس، شامل گردش خون محیطی است. اعتقاد بر این است که زخم ناشی از انسداد پیشرونده ای است که منجر به ایسکمی و نکروز سلولی می شود.

ضایعه کوچک می تواند باعث ایجاد زخم ناخوشایند به علت عدم توانایی عروق آسیب دیده برای رفع نیازهای اکسیژن مرتبط با ترمیم بافت شود. فشار خارجی  بر روی غده های استخوانی نظیر پاشنه پا یا لبه جانبی بیشتر می تواند به استاز خون در این مکان ها منجر شود، که منجر به تشکیل زخم های شریانی می شود.

عوامل متعدد همپوشانی می توانند منجر به زخم پای دیابتی شوند. اختلالات متابولیک از دیابت باعث تغییرات عروقی و نوروپاتی می شود. دیابت منشاء ایسکمی را از بیماری های میکروویروس و ماکرو مغناطیسی با کاهش میزان توزیع خون به سطوح پوستی که نیاز به بهبود دارند، ایجاد می کند.

نوروپاتی حسی محیطی منجر به از دست دادن احساسات محافظتی می شود که خطر آسیب حاد یا آسیب های تکراری به زخم های موجود را افزایش می دهد. نوروپاتی حرکتی بر عضلات مورد نیاز برای حرکت طبیعی پا تاثیر می گذارد، تغییر در توزیع نیروها در طی پیاده روی و باعث ضخیم شدن واکنش دهنده پوست یا کالوس در مکان های بار غیر طبیعی می شود. نکروز بافتی ایسکمی در زیر کالوس ،منجر به شکستگی بافت پوست و زیر جلدی می شود که منجر به زخم نوروپاتیک و ظاهر پانچ شده می شود.

زخم های فشار ناشی از فشار، اصطکاک و یا برش سطح پوست ناشی از افزایش طول مدت تغذیه و سوء تغذیه بافت است. فشرده سازی بافت، بیش از فشار پر شدن مویرگ 32 میلی متر جیوه، طولانی تر از 2 ساعت، می تواند باعث ایسکمی و نکروز محلی شود.

سیستم طبقه بندی پذیرفته شده برای زخم های تحت فشار توسط پانل مشاوره علایم فشارخون ملی توصیف می شود. این طبقه بندی چهار مرحله ای تنها برای توصیف عمق یک زخم قابل مشاهده در زمان معاینه طراحی شده است.

مرحله I پوست سالم را با علائم زگیل پیشگیرانه نشان می دهد: برانگیختگی و / یا اریتم غیر بلندی، گرما و انجماد. مهم است که تشخیص و درمان موثر بیماری در مرحله I باشد زیرا ضایعات می تواند با مراقبت های مناسب در عرض 5 تا 10 روز حل شود.

زخم های مرحله II به عنوان زخم کم عمق با تغییرات رنگدانه ارائه می شود. اگر به طور مناسب درمان شوند، معمولا برگشت پذیر هستند.

زخم مرحله III نشان دهنده زخم معمولی فشار است که به عنوان یک حفره ناباروری و ناپایدار ظاهر می شود. این دارای درگیری در ضخامت پوست  ونفوذ از طریق بافت زیر جلدی است، اما فاسیای زیرین آن نیست.

زخمهای مرحله IV نشان دهنده ضخامت پوست و بافت زیر جلدی است که نفوذ زخم به فاسیا عمیق است و در نتیجه عضله، استخوان، تاندون یا کپسول مفصلی ایجاد می شود.

پیامدهای سیستمیک و عوارض

زخم های مزمن شامل جمعیت های میکروبی مداوم است که ممکن است به عنوان کلونیزاسیون خوش خیم  یا مانع از بیماری زایی برای بهبود زخم عمل کنند. جمعیت باکتری ها در زخم ها معمولا پلی میکروبی هستند و شامل ارگانیسم های هوازی و بی هوازی مانند استافیلوکوک، سودوموناس، استرپتوکوک، اشرشیا و باکروئید می شوند.

هنگامی که رشد و مرگ میکروب ها در تعادل با دفاع میزبان حفظ می شود، زخم به عنوان مستعمره شناخته می شود. زخم ها به صورت بالینی آلوده می شوند وقتی که دفاع میزبان خسته می شود. این زخم اغلب نشان دهنده افزایش اریتم، ادم، گرما، درد، زهکشی، آسیب زدن و آسیب زخم است. عفونت زخم نیز ممکن است به عنوان ناتوانی در بهبودی ظاهر شود.

نگرانی در مورد سلولیت به نظر می رسد زمانی که عفونت به پوست و یا بافت نرم  همراه با علائم بالینی اریتم، اندوراسیون، گرما و حساسیت به ریه گسترش یافته است. علائم سیستمیک مانند تب، لرز و لکوسیتوز ممکن است به پیشرفت باکتریایی یا سپتیسمی منجر شود. استئومیلیت عاملی مهم برای زخم های پای دیابتی است و ممکن است در نهایت باعث قطع عضو شود.

کار کردن با عفونت زخم شامل گرفتن نمونه های کورت و کمتر قابل قبول سواب ها ازعفونت های زخم برای کشت جهت میکروارگانیسم های مهاجم می باشد. زخم ها می توانند به صورت موضعی با سم زدای ضد میکروبی که حاوی نقره، ید یا بنفش جنس است، درمان شوند. یا سیستمیک با آنتی بیوتیک های خوراکی بر اساس حساسیت باکتری های کشت شده.

سلولیت یا عفونت بافت نرم همیشه با آنتی بیوتیک های خوراکی درمان می شود. اگر مشکوک به استئومیلیت باشد، یک MRI با کنتراست و یا بدون کنتراست، اسکن های گلبول سفید با علامت گذاری با اندیس یا اسکن استخوان فاز سه گانه می تواند انجام شود. بیماران که استئومیلیت مثبت تصویر را نشان می دهند، باید با 6 هفته از آنتی بیوتیک های خوراکی یا داخل وریدی درمان شوند. Debridement در مواردی که میزان قابل توجهی از بافت ناباروری وجود دارد مفید است. اگر عفونت استخوانی با پوشش آنتی بیوتیک طولانی مدت حل نشده باشد، ممکن است قطع عضو اندام مورد نیاز باشد.

گزینه های درمان

گزینه های درمان در خلاصه خلاصه شده است جدول I.

جدول 1

گزینه های درمان

پزشکی (موضعی)	پانسمان زخم (فیلم، هیدروژل، هیدروکلوئید، آلژینات، فوم، جایگزین های پوستی بافتی)
	درمان فشرده سازی
پزشکی (سیستمیک)	آنتی بیوتیک های سیستمیک
جراحی	دبریدمان تیز محافظه کارانه
فیزیکی	پراکندگی فشار یا کم کردن فشار(off loding)
	درمان زخم با فشار منفی
	درمان اکسیژنی با اکسیژن

رویکرد درمان بهینه برای این بیماری

انتخاب مناسب درمانی بستگی به عوامل بسیاری دارد. علایم مختلف زخم نیاز به روش های مختلف مدیریت برای مقابله با علت زخم.

 درمان اصلی زخم های وریدی ، فشرده سازی است که از اثر ریفلاکس جلوگیری می کند، قطر و فشار خون را کاهش می دهد و انتشار سیتوکین های التهابی و نشت مایع ایجاد کننده ادم را کاهش می دهد.

پراکندگی فشار (off loding)سنگ بنای مدیریت زخم پای دیابتی است و شامل دستگاه هایی مانند کفش های مخصوص (off loding) و تماس با ریخته گری برای توزیع مجدد وزن از محل زخم است.

مدیریت زخم های شریانی شامل واکسیناسیون مجدد آسیب دیده است.

زخم های فشار روی پاها که به طور معمول در مچ پا قرار دارند می توانند پیشگیری شوند و با پانسمانهای محافظ درمان شوند.

درمان دارویی برای زخم های پا وسیع است. انتخاب مناسب درمان بستگی به شرایط محلی زخم دارد که ممکن است تا حد زیادی بر روند بهبودی تأثیر بگذارد. شرایط مختلف عبارتند از: تعادل رطوبت زخم، ماهیت پایه زخم، عرضه عروق و وضعیت کلی بیماری و بیماری در بیمار. شرایط محلی می تواند طی دوره طبیعی زخم ایجاد شود و / یا در بین زخم های مختلف متفاوت باشد.

چندین اصول مهم زخم وجود دارد که می تواند برای درمان هر زخم بدون توجه به علت آن استفاده شود: رطوبت و انسداد، debridement، کنترل عفونت، فشرده سازی، پراکندگی فشار، فشار منفی و اکسیژن پر فشار. این اصول و معیارهای مربوط به درمان با جزئیات بیشتر در بقیه این بخش، با توجه خاص به استفاده مناسب از آنها در انواع مختلف زخم ها مورد بحث قرار می گیرد.

• رطوبت و انسداد

مهم است که اصول رطوبت و انسداد را در هنگام انتخاب پانسمان مناسب انتخاب کنید. رطوبت در یک زخم، مانع از کم آبی شدن سلول های جدید اپیتلیال جدید و اجازه می دهد تا مهاجرت و زنده ماندن در زخم. در حالی که رطوبت برای درمان مناسب ضروری است، رطوبت بیش از حد در سطح زخم می تواند مشکل ساز باشد.

زخم های بسیار اگزودا، ممکن است موجب میشوند  پوست اطرافزخم، به طوری که بافتی که نرم، سفید و نرم می شود ظاهر شود. پوست تمیز شده تمایل به شکستگی دارد، که می تواند زخم را تسریع کند یا زخم را بیشتر کند. علاوه بر حفظ رطوبت در زخم، اکلوژن نیز به دلایل دیگر کار می کند: حفاظت از آلودگی خارجی و آسیب های فیزیکی، تحریک سنتز کلاژن، ایجاد محیطی هیپوکسی برای ترویج آنژیوژنز و تسکین درد.

پانسمان زخم پایه ای ترین استراتژی مدیریت زخم را تشکیل می دهند. آنها برای دستکاری در محیط محلی به منظور بهبود زخم استفاده می شود. هدف مهم این است که رطوبت را در پایه زخم متعادل سازد. بنابراین برخی ازپانسمان ها برای جذب اگزوداها بیش از حد استفاده می شود، در حالی که دیگران برای رطوبت پایه خشک رطوبت می دهند.

از آنجایی که زخم ها در طول زمان تکامل می یابند، لازم است تغییرات پانسمان مناسب را با توجه به شرایط خاص زخم تغییر دهید. دسته های عمده از پانسمان زخم عبارتند از: گاز، فیلم، هیدروژل، هیدروکلوئید، آلژینات و فوم. در این رابطه، کرم ها، پماد ها و سایر محافظ های محافظتی اغلب استفاده می شود زیرا پوست اطراف زخم آسیب پذیر است به آسیب های التهابی مرتبط با زخم، رطوبت بیش از حد، پروتئاز مایع زخم، چسبندگی و تماس با واکنش های آلرژیک.

گاز مایع پنبه خشک شده از لحاظ تاریخی یکی از محبوب ترینپانسمان زخم بوده است، اما دارای نقایص متعددی است. گاز خشک سوری باعث خشک شدن زخم می شود و به زخم بستگی دارد که موجب درد و آسیب در هنگام تغییر پانسمان می شود. گاز مایع نیز دارای توانایی محدودی برای محافظت در برابر آلودگی خارجی است، به ویژه هنگامی که اکسیژن زخم تمام ضخامت گاز را اشباع کرده است.

فیلم ها شفاف، چسبنده، نازک و نیمه انزوا هستند، که اجازه می دهد تبادل اکسیژن و بخار آب، اما نه آلاینده های مایع و باکتری. فیلم ها باید برای زخم ها با حد اکثر حد مجاز ذخیره شوند. فیلم های شفاف اجازه می دهد تا تجسم زخم ایجاد شود تا تغییرات پانسمان ممکن است کمتر و تنها به صورت مورد نیاز رخ دهد.

هیدروژل ها برای زخم های خشک یا کسانی که دارای اکسیدات محدود هستند مناسب هستند. آنها برای بیماران مبتلا به زخم های دردناک ایده آل هستند، زیرا می توان آنها را با زخم حداقل آسیب رساند. بیماران اغلب با تسکین درد با هیدروژل مواجه می شوند، به احتمال زیاد به دلیل اثر خنک کننده آنها. هیدروژل ها محصولات موجود در آب موجود در فرم ژل و فرم ورقه ای غیر آلی هستند (به عنوان مثال ژل DuoDERM Hydroactive و ورق Xcell).

در مقایسه با هیدروژل های اهدا کننده سیال، هیدروکلوئید ها با استفاده از جذب اکستواد اضافی که یک پوشش ژل هیدرولیکی را تشکیل می دهند، محیط زیست مرطوب را حفظ می کنند. Hydrocolloids مانند DuoDERM CGF برای زخم های اگزودا کم و متوسط ​​مناسب هستند. آنها زمان پوشیدن نسبتا طولانی دارند و در برابر نیروی برشی محافظت می شوند.

هیدروکلوئید ها نباید برای زخم هایی با اکزودات زیاد استفاده شوند، زیرا مقدار زیادی رطوبت سبب می شود تا پانسمان از هم جدا شود و یا باعث می شود رطوبت پریود. علاوه بر این، هیدروکلوئید ها تمایل به ایجاد یک زهکشی قهوه ای و ناراحت کننده دارند که می تواند به دلیل عفونت اشتباه گرفته شود و برای بیمار دردسر ساز شود.

 آلژینات ها و هیدروباکس، دارای جذب بسیار زیاد هستند و برای زخم ها با اکسیژن های سنگین استفاده می شود. آلژینات از جلبک دریایی قهوه ای استخراج می شود و می تواند تا 20 بار وزن خود را حفظ کند.

آلژینات به عملکرد رطوبت نیاز دارد، بنابراین نباید بر روی زخم های خشک استفاده شود. به علت تمایل به جذب مایع در سراسر سطح پانسمان (لگن جانبی)، برخی از آلژینات ها ممکن است سبب بروز پوسیدگی پریود شده در صورت همپوشانی با پوست طبیعی شوند، بنابراین آلژینات ها باید به شکل تخت زخم بریده شوند. نقره را انتخاب کنید که می تواند به نوار بریده شود و برای بسته شدن تونل در زخم های عمیق استفاده شود، کمک می کند تا زهکشی را از زخم بیرون بیاورد. مزیت منحصر به فرد برخی از سموم فیبری مانند Aquacel Ag این است که به طور ذاتی خونریزی دارند و می توانند برای کنترل خونریزی جزئی استفاده شوند.

پانسمان های فوم در برابر نیروی برشی محافظت می کند، عایق حرارتی را تامین می کند و با توجه به ضخامت آن، سطوح مختلف جذب را فراهم می کند. آنها مخصوصا برای جلوگیری و درمان زخم های مزمن روی مچ پا و پاشنه ها با محافظت از پوست از ترومای تکراری مفید هستند.

جایگزین های پوستی مهندسی شده بافتی، تارهای تشکیل شده از سلول های زنده مانند فیبروبلاست ها و کراتینوسیت ها، در داربست یا ماتریس های خارج سلولی طبیعی یا مصنوعی هستند. اهداف جایگزین های پوست عبارتند از پوشش زخم، بستن کامل زخم، کاهش زمان بهبودی، کاهش درد، کاهش انقباض پس از عمل و زیبایی شناسی و توانایی های عملکردی.

پانسمان های مناسب پوستی  به جلوگیری از انقباض زخم کمک می کنند و ثبات مکانیکی بیشتری دارند. نمونه هایی از جمله کلاژن گاو و Dermagraft است که یک جایگزین پوستی است که از فیبروبلاست ها تشکیل شده است که در درمان ضخامت کامل زخم های پای دیابتی بیشتر از 6 هفته نشان داده شده است.

پانسمان هایمناسب و اپیدرمی ترکیبی شامل Apligraf، یک آلوگنیک، دوقطبی جایگزین پوست حاوی کراتینوسیت ها و فیبروبلاست ها در یک ماتریس کلاژن I گاو است. آزمایش های بالینی تصادفی چند محوری که نشان داده شده اند، Apligraf همراه با فشرده سازی استاندارد برای زخم های پای ورزشکاری و مراقبت پایه دیابتی استاندارد برای زخم های پای دیابتی است که در مقایسه با استاندارد مراقبت، بسیار موثر و کارآمد است.

بپاپلرمین یک فاکتور رشد گیاهی پلاکتی انسانی انسانی BB است که باعث جذب و تکثیر سلول های درگیر در بهبود زخم می شود. این عامل رشد موضعی برای درمان زخم های دیابتی اندام تحتانی مزمن نوروپاتیک است.

• Debridement

Debridement حذف بیوفیلم باکتریایی، اگزودا و بافت ناسالم ،ممکن است که در زخم ظاهر شود. هیچ دلیلی وجود ندارد که برای بهبود زخم دیربیتامین کافی لازم باشد، زیرا باکتری طبیعی و بافت عضلانی ،قادر به تکثیر در داخل زخم می شود، در حالی که باعث کاهش بار باکتریایی و خطر عفونت زخم می شود. کولوس یا هیپرکراتوز در لبه زخم، که اغلب در زخم های نوروپاتی دیده می شود، همچنین نیاز به دندریت شدن دارد.

Debridement زخم های مزمن را به زخم های حاد تبدیل می کند که موجب بهبود پفریقس تخت زخم می شود و واکنش زخم حاد را فعال می کند. طیف گسترده ای از تکنیک های حذف وجود دارد که عبارتند از: جراحی، محافظتی تیز، مرطوب به خشک، اتلیتیک، آنزیمات، انجماد، آبیاری مایع با فشار بالا و درمان مگس های اولتراسوند.

دبریدمان تیز محافظه کارانه سریع ترین و دقیق ترین روش است و با استفاده از یک کورت، اسکالپل، فورسپس یا قیچی انجام می شود.دبریدمان شارپ را می توان در زخم های وریدی، دیابتی و فشارخون استفاده کرد، اما باید با احتیاط در زخم های شریانی، باید با احتیاط عمل شود زیرا بافت های حنجره ای پس از دبریدمان تمایل به خشک شدن دارند، که به طور بالقوه باعث بزرگ شدن زخم می شود.

Debridement اتلیتیک یک فرایند ملایم است که شامل بازتوزیع بافت سلیه و نکروتیک در زخم برای کمک به جدایی از بافت سالم است. پانسمان رطوبت دادن و یا استفاده از پماد ها و یا کرم ها در زیر انسدادزخم، محیط مرطوب برای دبریدمان اتلیتیک را فراهم می کند.

Debridement آنزیمی از پماد حاوی آنزیم هایی استفاده می کند که کلاژن و فیبرین را در عصاره زخم و بافت ناباروری تجزیه می کند. ممکن است چند هفته طول بکشد. مثلا اوره و کلاژناز (Santyl). مراقبت باید برای جلوگیری از استفاده از پوست نرمال اطراف زخم انجام شود.

• کنترل عفونت

آنتی بیوتیک های خوراکی بر اساس حساسیت های میکروارگانیسم های کشت شده از زخم انتخاب می شوند. آنتی بیوتیکهای خوراکی معمولا شامل آموکسی سیلین برای باکتری های گرم مثبت، تریمتوپریم سولفامتوکسازول برای MRSA، فلوروکینون ها برای سودوموناس و مترونیدازول برای موجودات بی هوازی هستند. باکتری های بی هوازی معمولا به درمان  دشوار است، و بو را در زخم بوجود می آورند. کورینباکتریوم و استافیلوکوک های منفی Coagulase منفی پوست طبیعی پوست هستند و نیازی به درمان نیستند.

بیماران مبتلا به علائم سیستمیک عفونت نیاز به پذیرش بیمار، کشت خون و آنتی بیوتیک وریدی دارند.

پاک کننده های موضعی باعث کاهش میزان باکتری در زخم های مزمن می شوند. آنتی سپتیک ها عوامل شیمیایی هستند که به طور گسترده ای برای میکروب ها سمی است. به طور معمول از راه حل های ضد عفونی موضعی استفاده می شود که نباید در زخم های مزمن استفاده شود شامل پراکسید هیدروژن و پودوئید ید است، زیرا آنها نیز بافت بدن انسان را متوقف می کنند و از بروز مجدد اپیتلیالیزاسیون زخم جلوگیری می کنند. در عوض، صابون ملایم و آب برای پاک کردن زخم کافی است.

دیگر آماده سازی آنتی سپتیک ممکن است در شرایط مناسب مفید باشد. به عنوان مثال، یک محلول اصلاح شده داکین در غلظت 0.025٪ هیپوکلریت سدیم اثرات ضد میکروبی بدون آسیب رساندن به بافت انسان را ایجاد می کند. محلول ضد عفونی نیز موجود است و Mesalt و Xeroform را شامل می شود. Mesal یک گاز پتاسیم با کلرید سدیم هیپرتونیک است که بسیار جذب کننده است و مانع از رشد باکتری ها می شود و مانع از تشکیل بافت گرانشی بیش از حد نیز می شود. Xeroform با 3٪ تری مروفنات بیسموت در پتروپلاتوم آغشته می شود. این کمتر از گاز معمولی است.

اعتقاد بر این است که سموم موضعی حاوی نقره یونی در برابر باکتری ها در زیست فیلم های زخم موثرند. یون های نقره ای در برابر باکتری های گرم منفی و ارگانیسم های مقاوم به آنتی بیوتیک مانند انتروکوک مقاوم به ورم مفاصل وانکومایسین (VRE) اثر می گذارند. معایب محصولات نقره عبارتند از تحریک پتانسیل یا تغییر رنگ بافت اطراف (argyria).

کادسومر ید ماده فعال در ژل Iodosorb و یودوفلکس است. پس از مصرف طولانی، ترکیب مضر قهوه ای رنگ سفید، با از دست دادن فعالیت ضد باکتریایی، تغییر می کند و نیاز به یک برنامه جدید را نشان می دهد.

سایر ترکیبات ضد میکروبی موضعی که در مراقبت زخم مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از: پماد موپریکین که به ویژه در برابر ارگانیسم های گرم مثبت موثر است، از جمله استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متسییلین (MRSA)، مترونیدازول ژل، کرم و یا لوسیون، که پوشش بی هوازی خوب و سولفادیاازین نقره 1٪ معمولا در زخم های سوختگی استفاده می شود. نومیدیزین و باسیتراسین معمولا به دلیل پتانسیل آنها برای ایجاد حساسیت مخاطب به ندرت مورد استفاده قرار می گیرند.

• درمان فشرده سازی

درمان فشرده سازی درمان اولیه برای زخم های پا وریدی است و همچنین برای زخم های دیگر همراه با وجود ادم و التهاب استفاده می شود. فشرده سازی باعث کاهش ادم و استاز می شود با کاهش انقباض در ورید های سطحی و کمک به پمپ عضله در بازگشت وریدی. این همچنین بافت دانه بندی سالم را تحریک می کند.

استفاده از فشرده سازی بدون خطر در بیماران مبتلا به بیماری شریانی نیست، که ممکن است منجر به ایسکمی ناشی از اختلال در تامین خون شود. در نتیجه، با به دست آوردن مطالعات عروقی برای شاخص شریانی-پرچمی (ABI) یا فشار انگشت بزرگ، ابتدا باید با کمبود شریانی مواجه شود. یک ABI معمولی در محدوده 0.8 تا 1.2 است و فشار قابل توجهی از فشار بالا بالاتر از 50 میلی متر جیوه است.

در صورتی که بیمار در معرض فشرده شدن درد و ناراحتی قابل توجهی داشته باشد، ما به بیمار دستور می دهیم که باند را در منزل قطع کنیم. نارسایی احتقانی قلب بدون عوارض نیز یک مانع نسبی در فشرده سازی درمان است زیرا مداخله مایع از پاها را بسیج می کند و حجم داخل عضلانی را افزایش می دهد.

اشکال مختلف فشرده سازی وجود دارد، اعم از باند چند لایه ای به جوراب. فشار مطلوب برای غلبه بر پرفشاری خون وریدی و جلوگیری از اگزوداسیون مویرگی عموما فکر می شود که فشار خارجی 35 تا 40 میلی متر جیوه در مچ پا باشد.

بوت Unna یک باند فشرده معمولی است که شامل یک پوشش زنجیره ای آغشته به اکسید زین روی پوست از پایه پا تا انحنای پانلیلیت، پوشیده شده با یک لایه پنبه نرم، و با یک باند الاستیک که تامین فشرده سازی اکسید روی پوست پوست را محافظت می کند و تصور می شود که مجددا اپیتلیالیزاسیون زخم را افزایش داده و التهاب را کاهش می دهد.

چکمه های فشرده به طور معمول برای یک هفته باقی می مانند، هرچند ممکن است نیاز به تغییر بیشتر آنها باشد، اگر زخم به خصوص اگزوداتومی باشد. استفاده مناسب از بوت Unna برای ارائه درجه مناسب فشار نیاز به آموزش و تجربه دارد.

استحکام کششی زخم تازه درمان شده کم است. در نتیجه، مهم است که فشرده سازی را ادامه دهید، اغلب در فشار کمتر با جوراب ساق بلند، برای 6 هفته اضافی. علاوه بر این، استفاده طولانی مدت از جوراب های فشرده سازی برای جلوگیری از عود و یا زخم های جدید از تشکیل کمک خواهد کرد. بیماران مبتلا به بیماری وریدی نیاز فشرده سازی طولانی مدت را حتی پس ازبهبودی زخم ادامه می یابند. ما معمولا زیر جورابهای زانو 30 میلیمتر یا بیشتر فشار می دهیم.

• پراکندگی فشار

تخلیه یا پراکندگی فشار با گسترش نیروهای فشار در یک منطقه وسیع به منظور کاهش فشار در منطقه خطرناک یا زودهنگام کار می کند. دستگاه تخلیه در پیشگیری و درمان زخم های پای دیابتی بسیار مهم است.

روش های معمول برای برداشتن فشارپا ،شامل موارد زیر می باشد: بستر، صندلی چرخدار، راه رفتن با کمک عصا، کلسترهای تماس، ویلرهای متحرک، نیمه کفش، کفش های درمانی، پاشنه های سفارشی، دستگاه های پلاستیکی فوم یا پاشنه، صندلی های صندلی چرخدار و تخت مخصوص از جمله تشک مواج و تخت های فشار متناوب.

اگر چه از لحاظ تئوری موثر و اغلب تجویز می شود، عصا، صندلی چرخدار و استراحت در رختخواب به ندرت در بیماران دیابتی کار می کنند. ارتوپدانه اغلب باعث ایجاد فشار اضافی در قسمت انتهایی گردن می شود، بنابراین در معرض خطر زخم است. صندلی های چرخدار دستگاه های کاهش فشار موثر هستند، اما برای بسیاری از بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی (DFU)، خانه های آنها طراحی نشده است تا به انبوهی از صندلی های چرخدار طراحی شوند. پیروی از استراحت در رختخواب اغلب مشکل است.

استاندارد طلایی برای دستیابی به توزیع مجدد فشار برای زخم های پای دیابتی، از طریق ریخته گری کامل تماس است. کل بازیگران تماس (TCC) یک بازیگر به خوبی شکل گرفته و بازیچه ای را که به حداقل رسیده است به کار می برد وپا با تمام جنبه های کف پا و پایه ارتباط برقرار می کند. مناسب صاف بودن مواد ریخته گری شده به سطح کف پا از پا باعث افزایش سطح سطح کف پاشی می شود تا توزیع فشار کفشی را از یک یا دو منطقه فاصله به پای پایه به طور کلی به توزیع کند.

TCC در درمان بسیاری از DFU های غیر آلرژیک، غیر ایسکمیک کفاف DFU بسیار موثر است و میزان بهبودی آن در میزان موفقیت 75٪ در طی 5 تا 7 هفته متغیر است.

• فشار منفی

دستگاههای ضد انعقاد خون (NPWT) یا بسته شدن با کمک خلاء (VAC) شامل یک لوله تخلیه مجلل است که در یک پانسمان فوم تعبیه شده است و با پوشیدن یک فیلم سفت و محکم پوشانده شده است. لوله به یک منبع خلاء متصل است. فشار زیر فشار -125 mmHg (با محدوده -50 تا -200 mmHg بسته به ماهیت زخم) به صورت مداوم یا متناوب اعمال می شود. یک کانتور به پمپ خلاء متصل شده است تا مایع زباله اضافی را جمع آوری کند.

پانسمان NPWT با حفظ محیط مرطوب، از بین بردن عصاره زخم، کاهش میزان باکتری ها، افزایش جریان خون محلی و تشکیل بافت گرانشی، و استفاده از فشار مکانیکی برای ترویج بسته شدن زخم، بهبود زخم را تسریع می کند. یکی دیگر از مکانیسم بالقوه این است که "میکروتستین" یا کشش سلولی، تقسیم سلولی و تکثیر آن را در حضور وجود mitogens محلول تحریک می کند، در حالیکه سلول های عقب مانده باقی می مانند.

اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) اختراعات مورد تایید دستگاههای NPWT را که در حال حاضر شامل زخم های مزمن، حاد، آسیب دیده، زخمی و زخم، فلاپ و پیوند، زخم های فشار، زخم های وریدی و زخم های دیابتی است، گسترش داد. .

پانسمان NPWT برای زخم های ایسکمیک مناسب نیست زیرا ممکن است باعث نکروز لبه های زخم شود. آنها همچنین برای زخم های مرتبط با استئومیلیت درمان نشده، فیستول ها به حفره ها یا اندام های بدن، بدخیمی، و در معرض شریان ها یا رگ ها در معرض زخم بستگی دارد. قبل از شروع درمان، زخم ها باید از تمام بافت ناباروری کاملا برداشته شوند. اجزاء وترشحات پانسمان، باید هر روز عوض شود.

• اکسیژن درمانی بیش از حد

اکسیژن درمانی با فشار بالا (HBOT) به عنوان یک استاندارد برای مراقبت از زخم استاندارد مورد استفاده قرار می گیرد. HBOT، که شامل تنفس 100٪ اکسیژن در فشارهای بیش از حد جو در بین 1.5 تا 3ATMs در حالی که در داخل یک اتاق فشرده سازی، بر اساس منطق است که هیپوکسیا بافت کمک می کند به شکست بسیاری از زخم های مزمن برای بهبودی. HBOT افزایش فشار خون خروجی را افزایش می دهد که باعث انتقال اکسیژن به بافت ها می شود و همچنین منجر به هوادهی و کمک به کاهش ادم می شود.

پلاسما با افزایش فشار خون بالا، آنژیوژنز و در نهایت تشکیل کلاژن برای بهبود زخم را بهبود می بخشد. HBOT نیز بر روی باکتری های بی هوازی موثر است، که در بافت های عمیق تر بدن زنده می ماند. افزایش اکسیژن بافت همچنین باعث افزایش لکوسیت ها در توانایی آنها برای مبارزه با عفونت می شود. درمان اکسیژنی با فشار بالا 1 تا 2 بار در روز و 60 تا 90 دقیقه گذشته است.

طبق گزارش ها Medicare، HBOT به عنوان درمان کمکی برای زخم های دیابتی اندام های پایینی، اگر شرایط خاصی از جمله زخم دیابتی عمیق با آبسه مرتبط با آن، استئومیلیت یا سپسیس مشترک ایجاد شده باشد، برای درمان حداقل 30 روز متوالی در درمان زخم استاندارد پاسخگو نیست. Medicare در صورت عدم وجود علائم قابل اندازه گیری از بهبودی در هر دوره 30 روزه، هزینه درمان را ادامه نخواهد داد.

مزایای HBOT هنوز بحث برانگیز است. HBOT با تعدادی از عوارض جانبی بالقوه همراه است، از جمله نزدیک بینی بینایی، زخم، سینوس یا رگ های خونی ریه، سمیت اکسیژن نورولوژیک، و claustrophobia. اشباع مطلق به HBOT شامل پنوموتوراکس بدون درمان، بیماری محدود کننده بیماری های هوایی و شیمی درمانی است.

مدیریت بیمار

بهبود زخم یک فرآیند پویا است و پیگیری دقیق بیمار مهم است. پس از ارزیابی اولیه، از جمله تشخیصی، اندازه گیری اندازه زخم و انتخاب روش های درمانی، بیمار باید با توجه به ماهیت در حال رشد زخم ها مجددا بررسی شود.

انتخاب محل زخم محلول شستشوی موضعی  ، عوامل ضد میکروبی و دبریدمان در درجه خشکی رطوبت در زخم، علائم و نشانه های عفونت، و مقدار از پوسته خارجی و کالوس در اطراف زخم بستگی دارد.

هنگامی که یک زخم به طور کامل درمان شد، جوراب واریس توصیه می شود برای جلوگیری از ادم از تجمع آن در پاها، که آنها را به زخم های جدید و یا عود مستعد، و همچنین به محافظت از پاها شفا از ضربه های فیزیکی از بافت اسکار ضعیف تر از پوست نرمال بود.

دلایل اصلی باید مورد توجه قرار گیرد. برای مثال، بیماران مبتلا به زخم وریدی یا شریانی ممکن است نیاز به مداخله ی جراح عروقی برای رادیوگرافی یا عمل جراحی رگ ها یا بای پس برای نارسایی شریانی داشته باشند. بیماران دیابتی نیاز به مراقبت از مراقبت های اولیه خود را برای نظارت و کنترل قند خون خود دارند. پیشگیری از تروما و فشارهای تکراری به موارد برجسته پوکی استخوان در مدیریت زخم های تحت فشار بسیار مهم است.

سناریوهای غیرمعمول بالینی در مدیریت بیماران در نظر گرفته شده است

آسیب های زخم فشاری (زخم های تحت فشار) و مراقبت از زخم

آسیب های فشار (زخم های تحت فشار) و مراقبت از زخم

به روز شده: 15 مارس 2017 

•  نویسنده: مسیحی نیک کرمان، MD؛ سردبیر اصلی: جان گیبل، MD، DSc، MSc، AGAF  

•  

اگر چه اصطلاح زخم وجراحت ، زخم فشاری و زخم تحت فشار اغلب به طور متناوب مورد استفاده قرار می گیرند، پانل مشاوره علایم فشارخون ملی (NPUAP) در حال حاضر آسیب های فشار را بهترین اصطلاح می داند، زیرا زخم باز همیشه اتفاق نمی افتد. ^[ 1 ] با توجه به NPUAP، یک آسیب فشار محلی آسیب به پوست و بافت نرم ، معمولا از یک برجسته استخوان یا مربوط به یک دستگاه پزشکی و یا دیگرعلل است. که این می تواند به عنوان پوست سالم و یا یک زخم باز باشد و ممکن است دردناک باشد. این در نتیجه فشار یا فشار شدید یا طولانی در ترکیب با برش اتفاق می افتد.

زخم های پیشرفته ساکروم واثرات فشار، برش و رطوبت را نشان می دهد.

علائم و نشانه ها

اطلاعات مهم زیر باید از تاریخ به دست آمده:

•  سلامت کلی جسمی و روانی، از جمله امید به زندگی
• بستریهای قبلی، جراحی ، یا زخمهای قبلی
• رژیم غذایی و تغییرات وزن اخیر
• عادت های روده و وضعیت مداوم
• وجود اسپاستیسیت یا پوسیدگی فلکسون
• داروها و آلرژی به داروها
• تنباکو، الکل و مصرف مواد مخدر تفریحی
• محل اقامت و سطح حمایت که در رختخواب یا در حال نشستن استفاده می شود
• سطح استقلال، تحرک و توانایی درک و همکاری با مراقبت
• ساختار حمایت اجتماعی و مالی تحت تأثیر
• حضور مسائل فرهنگی، مذهبی یا قومی خاص
• وجود دستورالعمل های پیشرفته، وکالت، و یا تنظیمات خاص در مورد مراقبت
• اطلاعات مربوط به زخم جاری - درد، بوی بد یا تخلیه، تاریخ طبیعی زخم فعلی و علت پزشکی مرتبط با زخم

یک معاینه فیزیکی کامل برای ارزیابی وضعیت کلی سلامت بیمار، همراهی با بیماری، وضعیت تغذیه ای و وضعیت ذهنی لازم است. پس از معاینه عمومی کلی، توجه باید به زخم تبدیل شود.

برای اهداف کار و درمان، مفید است که آسیب فشار را مطابق با سیستم اعلام شده توسط NPUAP ^[ 2 ] به صورت زیر بیان کنیم:

• آسیب ناشی از مرحله 1 - عارضه غیرقابل تحمل پوست پوست
• آسیب فشار مرحله 2 - ضخامت پوستی ضخیم با درخشش در معرض انقباض
• آسیب فشار مرحله 3 - افتادگی پوست با ضخامت کامل
• آسیب فشار مرحله 4 - ضخامت پوست و بافت کامل
• آسیب ناشی از فشار - ضخامت پوست و بافت مشاهده شده با ضخامت کامل
• آسیب شدید فشار - رنگ آمیزی عمیق قرمز، قهوه ای یا بنفشی غیر قابل لمس

عوارض زخم عبارتند از:

• تبدیل بدخیم
• دیس رفلکسی مستقل
• استئومیلیت
• Pyarthrosis
• سپسیس
• فیستول مجرای ادرار
• آمیلوئیدوز
• کم خونی

تشخیص

مطالعات آزمایشگاهی که ممکن است مفید باشد عبارتند از:

• شمارش کامل خون (CBC) با دیفرانسیل
• میزان رسوب گذاری اریتروسیت (ESR)
• آلبومین و پربالومین
• انتقالین
• پروتئین سرم

هنگامی که با وضعیت بالینی خاص مشخص می شود، باید موارد زیر را بدست آورد:

• ادرار و کشت در حضور بی اختیاری ادرار
• معاینه مدفوع برای WBC های مدفوع و سموم Clostridium difficile، زمانی که کولیت مزمن مدفوع ممکن است باعث بی اختیاری مدفوع شود
• اگر باکترمی یا سپسیس مورد استفاده قرار گیرد، کشت خون توصیه می شود

مطالعات اضافی که ممکن است در نظر گرفته شوند عبارتند از:

• رادیوگرافی ساده
• اسکن استخوان
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی
• بیوپسی بافت یا استخوان

مدیریت

اصول کلی ارزیابی و درمان زخم به شرح زیر است:

• مراقبت از زخم ممکن است به طور گسترده ای به روش های غیر عملی و عملی تقسیم شود
• برای زخم های مرحله 1 و 2، مراقبت از زخم معمولا محافظه کارانه است (به عنوان مثال، غیر فعال)
• برای ضایعات مرحله 3 و 4 ممکن است لازم باشد مداخله جراحی (به عنوان مثال، بازسازی فلاپ) ضروری باشد، اگر چه بعضی از این ضایعات باید به صورت محافظه کارانه به علت مشکالت پزشکی در هم آمیخته شوند ^[ 3 ]
• تقریبا 70٪ -90٪ از آسیب های فشار به صورت سطحی و بهبود می یابند

مدیریت موفقیت آمیز آسیب های فشار به اصول کلیدی زیر بستگی دارد:

• کاهش فشار
• مناسب سازی بافت نکتوت و ناتوانی شده
• کنترل عفونت
• مراقبت از زخم دقیق

اگر بازسازی جراحی آسیب فشار نشان داده شود، قبل از بازسازی، وضعیت پزشکی باید بهینه شود. اقدامات عمومی برای بهینه سازی وضعیت پزشکی عبارتند از:

• کنترل اسپاستیکیت
• پشتیبانی تغذیه به صورت مناسب
• توقف سیگار کشیدن
• کنترل درد مناسب
• نگهداری حجم خون مناسب
• اصلاح کم خونی
• حفظ پاکیزگی زخم و اطراف پوست دست نخورده
• مدیریت بی اختیاری ادرار یا مدفوع به عنوان مناسب
• مدیریت آلودگی باکتری یا عفونت

سایر اقدامات درمان غیر جراحی عبارتند از:

• کاهش فشار - انتقال و استفاده از سطوح حمایت
• مدیریت زخم - Débridement، مواد پاک کننده، پانسمان و ضد میکروبی
• هنوز رویکردهای جدید هنوز مورد مطالعه قرار گرفته اند - عوامل رشد (به عنوان مثال، بکاپلرمین)، درمان زخم های منفی و الکتروتراپی

مداخلات جراحی که ممکن است ضروری باشد عبارتند از:

• دبریدمان جراحی
• انحراف جریان ادرار یا مدفوع
• رها کردن پوسچرهای فلکشن
• بسته شدن زخم
• قطع شدن

گزینه های موجود برای مدیریت جراحی آسیب های فشار به شرح زیر است:

• بسته شدن مستقیم (به ندرت برای جراحت فشار مورد استفاده برای درمان جراحی مورد استفاده قرار می گیرد)
• پیوند پوست
• فلپ های پوستی
• فلپ های ماهیچه ای (musculocutaneous)
• فلپ های آزاد

انتخاب روش بازسازی بستگی به محل آسیب های فشار (به عنوان مثال، اسکولی، ساکرال، یا trochanteric).

پیشگیری، اگر قابل دستیابی باشد، مطلوب است. پیشگیری از آسیب های فشار دارای دو جزء اصلی است:

• شناسایی بیماران در معرض خطر
• مداخلات طراحی شده برای کاهش خطر

زمینه

زخمهای به تاخیر افتاده ، فشارخون و زخم تحت فشار اغلب در جامعه پزشکی به شکل متداول استفاده می شوند. با این حال،  در سایت های بیش از حد ساختارهای استخوانی که برجستگی استخوانی وجود دارد،بیشتر  است. از آنجائیکه همه ی این زخم ها حاصل  مشترک یک فشار است، زخم  تحت فشار بهترین بیان برای زخم است.

کمیته ملی مشاوره ابتلا به فشارخون (NPUAP) یک سازمان مستقل غیر انتفاعی است که در سال 1987 شکل گرفت و به پیشگیری، مدیریت، درمان و تحقیق در مورد زخم های فشارخون اختصاص یافته است. در آوریل 2016، NPUAP اعلام کرد که اصطلاحات ترجیحی خود را از زخم فشار به آسیب های فشار برمی دارد، چرا که اصطلاح دوم بهتر این روند آسیب را در پوست های سالم و زخمی توصیف می کند. ^[ 1 ]

در حال حاضر NPUAP آسیب فشار را به عنوان آسیب محلی به پوست و بافت نرم نرم، معمولا بیش از یک برجسته استخوان یا مربوط به یک دستگاه پزشکی و یا دیگر، تعریف می کند. ^[ 1 ] چنین صدمه ای می تواند به عنوان یک پوست سالم یا یک زخم باز باشد و ممکن است دردناک باشد. این نتیجه از فشار یا فشار شدید یا طولانی همراه با برش است. NPUAP همچنین یادآور می شود که تحمل بافت نرم برای فشار و برش ممکن است تحت تاثیر شرایط محیطی، تغذیه، پرفیوژن، شرایط همراه و وضعیت بافت نرم باشد.

فشار روی پوست، بافت نرم، عضلات و استخوان به وسیله وزن یک فرد در مقابل سطح زیر قرار می گیرد. این فشارها اغلب بیش از فشار پرکننده مویرگ (~ 32 میلی متر جیوه) است. در بیماران با حساسیت طبیعی، تحرک و ذهنی، آسیب های فشار رخ نمی دهد. بازخورد، آگاه و ناخودآگاه، از مناطق فشرده سازی، باعث می شود آنها موقعیت بدن خود را تغییر دهند و این تغییرات فشار را قبل از اینکه آسیب بافت غیرمستقیم ایجاد شود، تغییر می دهد. (به پاتوفیزیولوژی و علت شناسی مراجعه کنید.)

به کسانی که فشار طولانی مدت بی وقفه به برجستگی  های استخوانی،وارد میشوند و  اجتناب پذیرنیستند (به عنوان مثال، افرادی که مسن هستند، دارای اختلال عصبی، و یا تحت حاد بستری ) در معرض افزایش خطر صدمات فشار هستند.آنها نمیتوانند خود را از فشار محافظت کنند مگر اینکه آنها به صورت آگاهانه موقعیت خود را عوض کنند یا به این کار کمک کنند. حتی یک بیمار با وضع اقتصادی بسیار خوب و با گروه پشتیبانی گسترده و منابع مالی نامحدود، ممکن است به علت کوتاهی در از بین بردن فشارهای ناشی از آسیب های جسمی ،زخم ایجاد شود.

در حال حاضر مدیریت کلی آسیب های فشار در حال حاضر یکی از مهمترین مسائل مربوط به مراقبت های بهداشتی ملی است. علیرغم علاقه و پیشرفت های پزشکی، جراحی، مراقبت های پرستاری و آموزش مراقبت از خود، آسیب های فشار به عنوان یکی از علل عمده مرگ و میر و مرگ و میر باقی مانده است و بیماران مبتلا به جراحات فشارخون، از کاربران مهم منابع پزشکی هستند. 

بسیاری از عوامل در مدیریت آسیب های فشار درگیر هستند. پرستاری نقش مهمی در این فرآیند چالش برانگیز و پیچیده ایفا می کند، با استفاده از یک رویکرد چند گانه که شامل مراقبت از پوست، تسکین فشار و حمایت تغذیه ای است. پیشگیری مهم در مدیریت آسیب های فشار است و با تاریخ کامل پزشکی و پرستاری، ارزیابی ریسک و معاینه پوست شروع می شود که بیمار پذیرفته می شود. 

عوامل مواجهه با بافتی که در معرض خطر انقباض پوستی قرار دارند، باید توجه ویژه ای را به خود جلب کنند. بیماران باید تمیز و خشک نگه داشته شوند و اغلب باید ملافه و زیر انداز بیمار جایگزین شوند. برای بیماران در معرض خطر، باید همراه با حمایت کافی برای تغذیه، تسکین فشار کافی فراهم شود.

برای بیماران مبتلا به آسیب های فشار، این اقدامات پیشگیرانه باید همراه با روش های مراقبت از زخم عمومی انجام شود. مراقبت از زخم غیر جراحی ممکن است شامل درمان موضعی ساده، مانند جراحت فشار با پوست باز و یا ضایعات سطحی با nondraining، بافت غربال گرانشی. برای تخلیه ضایعات نابار و یا آلوده، درمان همچنین ممکن است شامل عوامل جذب، پانسمان آلژینات کلسیم، پوشش زخم، debridement و درمان ضد میکروبی.

دیگر روش های درمانی مانند ماساژ، فیزیوتراپی و تخت های تخصصی نیز ممکن است به رژیم درمان اضافه شود.

تحقیق در زمینه آسیب های فشار، به ویژه در تعیین، پیشگیری و درمان این ضایعات، برای جلوگیری از عوارض ثانویه در افراد معلول مهم است. به عنوان استانداردهای مراقبت های حاد، پس ازیک دوره مراقبتی و توانبخشی بهبود می یابند، در جمعیت افرادی که اختلالات عملکرد مادام العمر دارند، همچنان رشد می کنند. در نتیجه، پیشگیری از عوارض ثانویه به یک نگرانی فزاینده ای تبدیل شده است.

تا به امروز، مطالعات بالینی آسیب های فشار در ارزیابی دشوار بوده است زیرا اغلب آنها به طور کیفی بر اساس مشاهدات تصادفی و مطالعات غیرقابل کنترل هستند. برای دستیابی به نتایج قابل اطمینان، بایستی روش های اساسی بیشتری برای این آسیب ها مورد توجه قرار گیرد. سوالاتی که ممکن است پرسیده شوند عبارتند از:

• علایم اساسی هیستولوژیک، پاتولوژیک و بیوشیمیایی در یک آسیب در حال افزایش است؟
• آیا اخلاقی است که یک نمونه بیوپسی از یک آسیب فشار انسانی برای اهداف تحقیق بگیرد؟
• متغیرهای متعدد در شکل گیری آسیب های فشار در محیط انسانی چیست؟

رساله آماده شده توسط شورای پژوهشی NPUAP پیشنهاد اولویت های تحقیقاتی زیر  :

• تحقیق متمرکز بر نتیجه
• مداخلات و بررسی اثربخشی محصول
• تحقیقات پایه ای در زمینه تنظیم زخم ها است
• اصلاح روش های ارزیابی ریسک
• آزمایشات مبتنی بر ریسک، چند مداخله ای

مسائل اضافی مورد نیاز برای تحقیق شامل مسائل مربوط به هزینه، تصمیم گیری اخلاقی، انتشار راهنما، سیاست عمومی و ارزیابی نتایج ملی است. مسائل مربوط به روش شناسی، از قبیل طراحی تحقیق، جمعیت مطالعه و استفاده از گروه کنترل، همچنین برای بررسی بیشتر مورد نیاز است.

آناتومی

آسیب های فشار به طور معمول با توجه به محل و عمق دخالت توصیف می شود.اطراف استخوان لگن  و باسن تا 70٪ از تمام آسیب های فشار محاسبه، با برجستگی ischial، trochanteric مکان خاجی بسیار رایج است اندام های پایین تر از 25 تا 25 درصد از آسیب های فشار را تشکیل می دهند که بیشترین شیوع در آنها وجود دارد (بیشتر در تصویر زیر دیده می شود): ، پاشنه پا، پاتلا و محل های Pretibial پس سری

درصد باقیمانده از آسیب های فشار ممکن است در هر مکان ای رخ دهد که دوره های بدون وقفه طولانی را تجربه می کند. ^[ 16 ] بینی، چانه، پیشانی، گوشه، قفسه سینه، پشت و آرنج یکی از رایج ترین موارد برای سایت های نادر برای آسیب های فشار هستند. هیچ سطح از بدن را نمی توان به اثرات فشار ایمنی در نظر گرفت.

آسیب های فشار می تواند شامل سطوح مختلف بافت باشد. عضله ثابت شده است که بیشتر حساس به فشار است. با این حال، دانیل و فایبیزوف دریافتند که عضلات به ندرت در بین استخوان ها و پوست در موقعیت های بدنی طبیعی قرار می گیرند. ^[ 17 ]

پاتوفیزیولوژی

در سال 1873، سر جیمز پیتت تولید زخم های فشار را به میزان قابل توجهی توصیف کرد و شرح او هنوز هم کاملا دقیق است. ^[ 18 ] بسیاری از عوامل به ایجاد آسیب های فشار کمک می کنند، اما فشار ناشی از ایسکمی و نکروز، مسیر مشترک نهایی است.

در این دیدگاه، آسیب های فشار ناشی از فشار ثابت به اندازه کافی برای کاهش جریان خون محلی به بافت نرم طولانی مدت است. این فشار خارجی باید بیشتر از فشار مویرگی شریانی (32 میلی متر جیوه)، به خدشه جریان ورودی و بیشتر از فشار بسته شدن مویرگی وریدی (08/12 میلی متر جیوه) مانع از بازگشت از جریان برای یک زمان طولانی است.

بافتهای بدن و پوست  برای مدت کوتاهی قادر به ایجاد فشارهای عظیم هستند، اما در معرض فشار طولانی مدت فقط بیش از فشار بالای مویرگ، یک میانبرسریع به سمت نکروز و زخم بافت ایجاد می شود. ^{[ 19 ، 20 ]} رویداد تحریک کننده، فشرده سازی بافت ها در برابر یک شی خارجی است مانند تشک، پد صندلی چرخدار، تخت بستری   یا سطح دیگر.

لیندان و همکاران، محدوده فشار اعمال شده به نقاط مختلف آناتومیک در موقعیت های خاص را ثبت کردند. ^[ 21 ]نقاط بیشترین فشار با وضعیت بیمار شامل سرین، پاشنه و قوس (40-60 میلی متر جیوه) بود. با بیمار مبتلا، سینه و زانو جذب بالاترین فشار (50 میلی متر Hg). هنگامی که بیمار در حال نشستن است، tubercity اسفایل تحت فشار بیشتر (100 میلی متر جیوه) است. بدیهی است که این فشارها از فشار کلی مویرگی بیشتر است، به همین دلیل این مناطق هستند که آسیب های فشار بیشتر از آن هستند.

نیروهای برشی و اصطکاک اثرات فشار را تشدید می کنند و اجزای مهم ساز و کار آسیب هستند (نگاه کنید به تصویر زیر). ^[ 22 ] ممکن است زخم شدن در یک بیمار مبتلا به بی اختیاری رخ دهد، که باعث ایجاد آسیب در پوست می شود. فشار، نیروهای برشی و اصطکاک باعث انسداد میکرو سیپروپلاستی و ایسکمی پس از آن می شود که منجر به التهاب و انکسای بافت می شود. Anoxia بافت به مرگ سلول، نکروز و زخم منتهی میشود.

زخم های پیشرفته ساکره ای اثرات فشار، برش و رطوبت را نشان می دهد.

از بافتهای مختلفی که در اثر فشار به علت مرگ مواجه هستند، ابتدا بافت عضله آسیب می بیند، قبل از اینکه پوست و بافت زیر جلدی، به دلیل افزایش نیاز به اکسیژن و نیازهای متابولیک بالاتر باشد. ^{[ 23 ، 24 ]} تغییرات غیر قابل برگشت ممکن است در طول 2 ساعت فشار بی وقفه رخ دهد. پوست می تواند از فشار مستقیم تا 12 ساعت با ایسکمی مقاومت کند. با زخم زمان در سطح پوست وجود دارد، آسیب قابل توجهی در عضلات زیر ممکن است در حال حاضر رخ داده است، و شکل کلی زخم یک مخروطی معکوس است.

Reperfusion به عنوان یک علت آسیب اضافی به ناحیه زخم پیشنهاد شده است، باعث ایجاد زخم برای بزرگ شدن و یا تبدیل شدن به بیشتر مزمن - به عنوان مثال، به عنوان مثال زمانی که یک بیمار پاراگرافی یا quadriplegic از یک طرف به سمت دیگر تبدیل می شود در تلاش برای مبارزه با طولانی مدت فشار بر روی یک طرف معین. مکانیزم دقیق آسیب های ایسکمی-رپرفیوژن هنوز به طور کامل درک نشده است. ادامه تولید واسطه های التهابی و گونه های اکسیژن واکنشی در حین ایسکمی-رپرفیوژن ممکن است به مزمن زخم های فشار کمک کند.

اتیولوژی

تحرک بدنی احتمالا شایع ترین دلیل است که بیماران در معرض فشار بی وقفه طولانی مدت هستند که موجب آسیب های فشار می شوند. این وضعیت ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی عصبی، شدید آرام بخش یا بیهوش، ضعف، ضعف، و یا بهبودی از آسیب های آسیب دیده باشد. این بیماران نمی توانند موقعیت خود را به اندازه کافی و یا به اندازه کافی برای تسکین فشار تغییر دهند. بی حرکتی طولانی مدت ممکن است منجر به آتروفی عضله و بافت نرم شود، که باعث کاهش حجم زیادی از پروستات می شود.

انسداد و اسپاستیسیت اغلب به تشکیل زخم کمک می کند تا بارها با قرار دادن بافت ها در معرض تروما از طریق انقباض مفصل قرار گیرد. انسداد مفصل فشاری را حفظ می کند، در حالی که اسپاستیکس بافت ها را به اصطکاک و نیروهای برشی متداول می کند. شکستگی پوست و آسیب های ناشی از فشار ممکن است اغلب در زیر و بین انگشتان پا و در کف دست پیدا شود.

ناتوانی در درک درد، به علت اختلال عصبی یا دارو، باعث از بین رفتن یکی از مهمترین محرک ها برای جابجایی و کاهش فشار می شود. برعکس، درد از برش های جراحی، مکان های شکستگی یا سایر منابع ممکن است بیمار را ناخواسته یا قادر به تغییر موقعیت می کند.

کیفیت پوست نیز بر فشار خون منجر می شود. فلج، بی حساسیت، و پیری منجر به آتروفی پوست با نازک شدن این مانع محافظتی می شود. کاهش در گردش اپیدرمی، مسطح شدن اتصال جراحی پوستی و اپیدرمال و از دست دادن عروق با پیشرفت عصر.

علاوه بر این، پوست در معرض آسیب های جزئی ضعف مانند نیروهای اصطکاک و برش قرار می گیرد که معمولا در طی حرکت بیمار به کار می رود. ضایعاتی که سبب ایجاد عمق پوست و یا اشک پوست می شود، مانع از آلودگی باکتری ها می شود و منجر به از دست دادن آب در پوست می شود و پوست را به لباس و ملافه می چسباند.

بی اختیاری یا حضور فیستول به زخم های متعدد کمک می کند. این شرایط باعث می شود پوست به طور مداوم مرطوب شود، بنابراین منجر به maceration می شود. علاوه بر این، مخرب شدن مکرر به طور منظم باعث به وجود آمدن باکتری ها در یک زخم آزاد می شود.

آلودگی باکتریها، هرچند واقعا عامل عفونی نیستند، باید در درمان آسیبهای فشار مورد توجه قرار گیرند، که می تواند تاخیر یا جلوگیری از بهبود زخم را داشته باشد. این ضایعات مخازن گرم و مرطوب برای رشد بیش از حد باکتری هستند، در حالیکه مقاومت آنتی بیوتیکی ممکن است ایجاد شود. آسیب فشار ممکن است از آلودگی ساده (مانند هر زخم باز) به عفونت ناگهانی (نشان دهنده حمله باکتری های بافتی) باشد. این ممکن است منجر به عوارض ناخوشایند اما تهدید کننده زندگی (مثلا باکترمی، سپسیس، منونکروز، گانگرن یا فکسیست نکروز) شود.

سوء تغذیه، هیپوپروتئینمی، و کم خونی ، وضعیت کلی بیمار را منعکس می کنند و می توانند آسیب پذیری بافت را به تروما و نیز بهبود زخم تاخیر ایجاد کنند. وضعیت تغذیه نامناسب مطمئنا باعث مزمن شدن این ضایعات می شود و مانع از توانایی سیستم ایمنی برای جلوگیری از عفونت می شود. کم خونی نشان دهنده ضعف اکسیژن در خون است. بیماری های عروق و هیپوولمی نیز ممکن است باعث کاهش جریان خون به ناحیه زخم شود.

در بیماران با حساسیت طبیعی، تحرک و ذهنی، آسیب های فشار بعید است. بازخورد آگاهانه یا ناخودآگاه از مناطق فشرده سازی باعث می شود آنها موقعیت خود را تغییر دهند، در نتیجه فشار را از یک ناحیه به یک دیگر به مدت طولانی قبل از اینکه آسیب های ایسکمیک برگشت ناپذیر رخ می دهد، تغییر دهند. در افرادی که نمیتوانند فشارهای بی وقفه را طولانی کنند، خطر ابتلا به ناکروز و زخم افزایش مییابد. این افراد نمی توانند خود را از فشار محافظت کنند، مگر اینکه موقعیت آگاهانه خود را تغییر دهند یا به این کار کمک کنند.

اپیدمیولوژی

آمار ایالات متحده

آسیب های فشار در بیماران بستری در مراکز حوادث حاد و مزمن رایج هستند. تخمین زده شده است که در ایالات متحده حدود یک میلیون ضربه زخمی رخ می دهد؛ با این حال، اطلاعات قطعی در مورد اپیدمیولوژی و تاریخ طبیعی این بیماری هنوز محدود است. متاسفانه، مطالعات تا به امروز با مسائل روش شناختی و تنوع در توصیف ضایعات روبرو شده است. ^{[ 7 ، 25 ]}

موارد گزارش شده آسیب های فشار در بیماران بستری از 2.7٪ تا 29٪ متغیر بوده و شیوع گزارش شده در بیماران بستری از 3.5٪ تا 69٪ متغیر است. ^{[ 26 ، 27 ، 28 ، 29 ، 30 ]} بیماران در واحدهای مراقبت های ویژه افزایش خطر ابتلا به آسیب های فشار را نشان می دهد، که نشان می دهد 33٪ موارد و شیوع 41٪ است. ^{[ 31 ، 32]}

پنجمین بررسی میزان شیوع ابتلا به فشار خون ملی در سال 1999 در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های مراقبت های اورژانسی، شیوع کلی 14.8٪ را نشان می دهد که 7.1٪ زخم ها در طی بازدید از بیمارستان دیده می شود. ^[ 33 ] از بخش های مختلف بیمارستان، بخش های مراقبت های ویژه (ICU) بیشترین شیوع را داشتند، در 21.5٪. بزرگترین گروه سنی مختلف بیماران مبتلا به آسیب تحت فشار شامل بیماران سنی 71-80 سال (29٪) بود.

بیماران سالمند بستری در بیمارستان های مراقبت های حسی برای روش های ارتودنسی غیرخطی در معرض خطر بیشتری برای آسیب های فشار هستند نسبت به سایر بیماران بستری با 66٪ موارد. ^{[ 34 ، 35 ]} درBaumgarten و همکاران 658 بیمار 65 ساله و بالاتر که تحت عمل جراحی شکستگی لگن قرار گرفتند ، 36.1٪ در طی 32 روز پس از پذیرش بیمار، آسیب جبران شدگی ایجاد کردند. ^[ 36 ]

در خانه های پرستاری، شیوع آسیب های فشار 24-26٪ است. ^{[ 25 ، 37 ]} ؛ میزان بروز آن 25 درصد در ساکنین بستری در بیمارستان حاد مراقبت است. ^[ 37 ] بیماران مبتلا به زخم های فشار قبل از عمل، 26٪ موارد ایجاد آسیب اضافی در طی یک دوره 6 ماهه را نشان می دهند. گزارش شده است که میزان شیوع در بیمارستان های مراقبت های مزمن به ترتیب 10.8٪ است ^[ 38 ]، در حالی که 33٪ از بیماران بستری در بیمارستان های مراقبت های مزمن، آسیب های فشار دارند. ^[ 39 ] پیگیری طولانی مدت نشان می دهد که بیشتر زخم ها در عرض 1 سال بهبود می یابند. ^{[ 25 ، 40 ]}

در میان بیماران مبتلا به اختلالات نورولوژیک، آسیب های ناشی از فشار در هر سال با میزان 7 تا 8 درصد می باشد، ^[ 41 ] با خطر خطر مرگ و میر حدود 25-85 درصد است. ^[ 42 ] علاوه بر این، آسیب های فشار به عنوان علت مستقیم مرگ در 7-8٪ از افراد مبتلا به پاراگلایژیک ذکر شده است؛ این افراد همچنین دارای بیشترین میزان عود (80٪) هستند. ^[ 43 ] در افراد مبتلا به آسیب نخاعی (SCI) و همراهی همراهی، میزان شیوع آسیب های فشار در محدوده 25-66 درصد است. ^{[ 44 ، 45 ، 46 ، 47 ]}

مطالعه شیوع آسیب های فشار در ساکنین اجتماعی با SCI نشان داد که افراد مبتلا به ضایعات SCI سطح بالاتری در معرض آسیب های فشار بیشتری نسبت به ضایعات سطحی دارند. ^[ 44 ] از 100 بیمار با جراحت فشار، 33 بیمار آسیب دیده بودند که به عنوان مرحله 2 یا بیشتر طبقه بندی شدند. بیماران سیاه آسیب شدید تر از سایر گروه های نژادی داشتند.

بعضی از نویسندگان به این نتیجه می رسند که تشخیص اریتم می تواند با پوستی که دارای رنگدانه تیره تر باشد دشوارتر باشد. ^[ 48 ] از آنجایی که اریتم غیرقابل انعطاف طولانی مدت معمولا یک نشانه هشدار اولیه خطر و آسیب آسیب به فشار است، مشکل در تشخیص اریتم می تواند منجر به عدم شناخت صدمات درجه I شود.

آمار بین المللی

در مطالعه ای از آلمان که میزان شیوع آسیب های فشار را در بیش از 18،000 بیمار ساکن در مراکز درمانی بلند مدت مورد بررسی قرار داد، میزان شیوع آن از 12.5 درصد در سال 2002 به 5 درصد در سال 2008 کاهش یافته است . ^[ 49 ] این کاهش است به دلیل استراتژی های موثرتر مدیریت و پیشگیری بهتر است.

آمار جمعیتی مرتبط با سن

شیوع آسیب های فشار به نظر می رسد که توزیع سن دو ساله است. اوج کوچک در طول دهه سوم زندگی رخ می دهد، که منعکس کننده زخم در کسانی است که آسیب های عصبی آسیب دیده است. عدم تحرک و عدم احساس این بیماران را در معرض آسیب های ناشی از فشار قرار می دهند. درمان این ضایعات در این جمعیت بیمار، یک چالش مالی است، با یک بیمارستان گزارش میانگین هزینه 78000 $ برای هر پذیرش بیمار با آسیب فشار.

همانطور که بیماران از رده سنی 40 تا 58 سال به رده سنی 75 ساله یا بیشتر منتقل می شوند، افزایش بیشتر در بروز آسیب های فشار رخ می دهد. ^[ 50 ] دو سوم آسیب های فشار در بیماران بالای 70 سال رخ می دهد. ^[ 38 ] به عنوان افراد سالخورده تبدیل به بخش سریع جمعیت در حال رشد می شوند، با حدود 1.5 میلیون نفر زندگی می کنند در امکانات مراقبت های ویژه، مشکل آسیب های فشار تاثیر بیشتری بر اقتصاد آمریکا خواهد داشت. ^[ 51 ]

آمار جمعیتی مرتبط با جنسیت

بیشتر افراد جوان مبتلا به آسیب های فشار مرد هستند. بروز بیشتر در مردان منعکس کننده تعداد بیشتری از مردان مبتلا به SCI آسیب دیده است. در افراد مسن، بیشتر بیماران با جراحات فشارخون، به عنوان یک نتیجه از مزیت بقای آنها نسبت به مردان، زنان هستند.

جمعیت شناختی مربوط به مسابقه

مطالعه ای که هوارد و تیلور انجام دادند، بروز آسیب های ناشی از فشار در ساکنین خانه های پرستاری در جنوب شرقی ایالات متحده در بیماران سیاه پوست بیشتر از افراد سفید پوست بود. ^[ 52 ] نویسندگان دادههای 113،869 نفر از ساکنین خانه های پرستاری را مورد بررسی قرار دادند که هیچ کدام از آنها صدمات جبران ناپذیری در پذیرش خانه های پرستاری نداشتند. آنها مشخص کردند که 4.7٪ از ساکنان سیاه پوست، زخمهای پس از زایمان را در مقایسه با 3.4٪ ساکنان سفید پوست ایجاد می کنند.

علاوه بر این، تفاوت های نژادی در بروز آسیب های فشار، میل جنسی را براساس ویژگی های بیمار نشان می دهد. ^[ 52 ] تغییرات بروز در بین مردان سیاه پوست و سفید در ساکنانی که وابسته به تحرک بودند مشخص شد، در حالی که تفاوت در میزان بروز زنان سیاه و سفید در ساکنانی که در معرض بستری بوده و زندگی می کنند در خانه های پرستاری با کمتر از 200 تخت دیده می شود.

پیش بینی

آسیب های فشار به عنوان علت مستقیم مرگ در 7 تا 8 درصد از بیماران مبتلا به پاراپلژی ذکر شده است. ^{[ 53 ،41 ]} همانطور که یک سوم بیماران بستری در معرض آسیب های فشار در طول بستری شدن آنها می میرند. بیش از نیمی از افرادی که در معرض آسیب فشار در بیمارستان قرار می گیرند، در 12 ماه آینده جان می گیرند. به عنوان یک قاعده، این بیماران از فرایند بیماری اولیه خود می میرند و نه از زخم های فشار، اما آسیب های فشار ممکن است در بعضی موارد عامل کمک کننده باشد.

هر سال حدود 60،000 نفر از عوارض آسیب های ناشی از فشار خون میمیرند. ^[ 54 ] افراد مبتلا به زخم تحت فشار 4.5 برابر بیشتر از مرگ و میر نسبت به افراد دارای عوامل خطر مشابه، اما بدون آسیب های فشار. ^[ 8 ]عوارض ثانویه، باکتریمی مرتبط با زخم، می تواند خطر مرگ و میر را به 55٪ افزایش دهد. ^{[ 54 ، 55 ، 56 ، 57 ]}

شایع ترین علل مرگ و میر در بیماران مبتلا به آسیب های مزمن فشار، نارسایی کلیه و آمیلوئیدوز هستند . به طور کلی، مرگ و میر بیشتر برای بیمارانی است که آسیب های فشار جدید ایجاد می کنند و در آنها آسیب به درمان نمی رسد.

عفونت شایع ترین عوارض عمده آسیب های فشار است. موجودات پاتولوژیک مجرم می توانند به صورت بی هوازی یا هوازی باشند. پاتوژن های هوازی معمولا در تمام جراحات فشار وجود دارد ^[ 58 ] در حالیکه اناروب ها اغلب در زخم های بزرگتر (65٪ در درجه 3 و بالاتر) حضور دارند. ^[ 59 ]

ارگانیزم هایی که بیشتر از زخم های فشارخون جدا می شوند عبارتند از:

• پروتئوس
• استرپتوکوک گروه D
• اشرشیا کولی
• استافیلوکوک
• سودوموناس
• کورینباکتریوم

بیماران با باکتریمی بیشتر احتمال دارد که گونه های باکروئید در آسیب های فشار خود داشته باشند. ^[ 59 ] این زخم ها نباید به صورت مکرر کشت شوند، مگر اینکه علائم سیستمیک عفونت وجود داشته باشد (به عنوان مثال، زهکشی مزمن، لکوسیتوز، تب، فشار خون، افزایش ضربان قلب، تغییرات در وضعیت ذهنی).

هوشیاری بالینی بسیار حیاتی است چرا که نشانه هایی که به طور معمول با عفونت مضر یا فومینیت مرتبط هستند، اغلب در بیماران مسن یا مبتلا به اسهال وجود ندارد. در بیماران سالمند مبتلا به آسیب های فشار، باکترمی گزارش می شود که با میزان 3.5 در هر 10000 تخلیه بیمارستان رخ می دهد. ^[ 8 ]

با توجه به مرگ و میر بالا در این جمعیت (تقریبا 50٪)، ^[ 56 ] مهم است که درمان با آنتی بیوتیک عفونت زخم یا باکتریایی ثانویه طیف مناسب پوشش اختصاصی برای موجودات مجرم را فراهم می کند. از آنجا که استفاده بی رویه از آنتی بیوتیک ها منجر به ارگانیسم های مقاوم می شود و به علت آنکه داروهای خاص و عوامل ضد میکروبی به سرعت در حال تغییر هستند، مدیریت این مشکلات پیچیده ممکن است با مشاوره یک متخصص بیماری های عفونی تسهیل شود.

Sepsis همچنین می تواند ثانویه به استئومیلیت رخ دهد، که در 26٪ از زخم های غیرخون گزارش شده است. ^[ 8] یک مطالعه آینده نگر نشان داد که استئومیلیت با آسیب های ناخوش آگاه 4 درجه در 86٪ از جمعیت مورد مطالعه ارتباط دارد. ^{[ 60 ، 61 ].} این مطالعه از جریان سه فاز رادیونوکلئتی تکنیتیم متیل دی فسفات برای تشخیص استئومیلیت اولیه استفاده کرد.

تست های مختلف برای تشخیص استئومیلیت در بیماران مبتلا به صدمات فشار استفاده می شود. رادیوگرافی ساده دارای حساسیت 78٪ و ویژگی 50٪ است، اما یافته های رادیوگرافی اغلب در مراحل اولیه عفونت وجود ندارد.اسکن استخوان حساس تر است، اما خاصیت آنها کم است (50٪). بیوپسی استخوان دارای بالاترین خصوصیات (96٪) و حساسیت (73٪) است. ^{[ 60 ، 61 ]}

ترکیبی از آزمایشات تشخیصی (به عنوان مثال، شمارش گلبول های سفید (WBC)، میزان رسوب اریتروسیت [ESR] و رادیوگرافی ساده) حساسیت 89٪ و ویژگی 88٪ را فراهم می کند. اگر تمام نتایج آزمون مثبت باشد، ارزش پیش بینی مثبت این ترکیب 69٪ است. اگر تمام نتایج آزمون منفی باشد، ارزش پیش بینی منفی 96٪ است. ^{[60 ، 61 ]}

Osteomyelitis باید هر زمان که زخم درمان نمی شود در نظر گرفته شود، به ویژه اگر زخم بیش از یک برجسته استخوان است. پزشکان همچنین باید شرایط دیگر مرتبط با زخم های غیرخوابی را، از جمله کلسیفیکاسیون heterotopy یا ossification، رد کنند. بیشتر یافته ها نشان می دهد که درمان آنتی بیوتیکی برای استئومیلیت باید 6-8 هفته ادامه یابد. جراحی برای برخی از موارد استئومیلیت مزمن مورد نیاز است. ^[ 45 ]

آمیلوئیدوز سیستمیک می تواند منجر به صدمات ناشی از فشار خون مزمن شود. عوارض جانبی دیگر از آسیب های فشار عبارتند از گسترش سلولیت، آبسه دستگاه سینوسی، آرتروز سپتیک، کارسینوم سلول سنگفرشی در زخم، فیستول پریئورتال و ossification heterotopy. از آنجایی که برخی از عوارض ثانویه آسیب های فشار می توانند از بهبود زخم جلوگیری کنند، آنها باید از نظر شدید از پیشگیری و درمان شوند. ^[ 62 ] عوارض ممکن است شامل عفونت، درد، افسردگی و حتی مرگ باشد.

آموزش بیمار

بیماران و سیستم حمایت از آنها باید درک کنند که مسئولیت آنها در جلوگیری از زخم های مجدد و جدید است و این یک فرآیند طول عمر است. ^[ 63 ] آموزش در مورد اجتناب از فشار مناسب باید در بیمارستان آغاز شود و به خانه ادامه یابد.

زخم و مراقبت از زخم

آمار مراقبت از زخم

پوست مانع از جهان خارج است که بدن را از عفونت، اشعه و شدت دما جلوگیری می کند. انواع مختلفی از زخم ها وجود دارد که می توانند به پوست آسیب برسانند، از جمله سایش، لکه ها، آسیب های نقص، زخم ها و زخم های نفوذی. بسیاری از زخمها سطحی هستند که نیازمند کمک اولیه محلی از جمله تمیز کردن و پوشیدن است. برخی از زخم ها عمیق تر هستند و به علت آسیب به ساختارهای زیرین مانند استخوان، عضله، تاندون، شریان ها و اعصاب، برای جلوگیری از عفونت و از دست دادن عملکرد به پزشکی نیاز دارند. هدف مراقبت های پزشکی برای زخم، جلوگیری از عوارض و حفظ عملکرد است. در حالی که نتایج مهم در زیبایی، توجه اولیه به تعمیر زخم نیست . به دلیل عفونت زیاد، حیوانات و گزش های انسانی باید همیشه توسط یک متخصص پزشکی دیده شوند. این مهم است که مطمئن شوید یک فرد کزازایمن سازی وضعیت (به عنوان مثال، فرد یک شات کزاز یا واکسن تقویت کننده در 5 سال گذشته داشته است؟) به طوری که می توان آن را با یک تقویت کننده کزاز به روز در صورت نیاز.

بررسی زخم

پوست یک عضو ارگانیک بزرگ است که با محیط زندگی می کند و سیگنال هایی را در مورد لمس، درد ، ارتعاش و موقعیت سیگنال ارسال می کند . دو لایه پوست وجود دارد که بدن، اپیدرم و درم راپوشش می دهد . اپیدرم خارجی ترین لایه پوست، بخشی است که دیده می شود، و با سلول های پوستی جدید در حال شکل و به تدریج در حال ریختن بسیار فعال است. انواع مختلفی از سلول های اپیدرمی وجود دارد: کراتینوسیت ها سلول های اصلی پوستی هستند که می بینیم. سلول های اپیدرمی جدید شروع می شوند که اپیدرم و درم را ملاقات می کنند. این سلول ها به تدریج بالغ می شوند و به سطح پوست افزایش می یابند و در نهایت سعی می شوند جایگزین آن ها شوند. اپیدرم هیچ رگ های خونی ندارد و تغذیه را از زیر دردهای پوست دریافت می کند . ملانوسیتها حاوی رنگدانه هستند و رنگ پوست را تامین می کنند و مسئول جذب تابش و محافظت در مقابل آسیب های ناشی از اشعه ماوراء بنفش هستند. سلول های لانگرهان در مغز استخوان ساخته می شوند و به سطح پوست می روند و به مبارزه با عفونت کمک می کنند. سلول های مرکل سلول های پوستی خاصی هستند که به حساسیت لمس نور کمک می کنند. آنها در انگشتان دست و پا و دیگر مناطق تخصصی قرار دارند. درم لایه های عمیق تر پوست است. این دو لایه دارد که مسئول حمایت از اپیدرم هستند: درم پاپیلاری یک لایه نازک از بافت واقع شده است فقط در زیر اپیدرم است و شامل عروق خون مویرگی و چند الیاف الاستیک و کلاژن است. Dermis reticular عمیق تر شامل بسته های بزرگ از الیاف کلاژن و الاستیک که موازی با سطح پوست می شوند. الیاف کلاژن و الاستیسیت مسئول کمک به پوست در برابر آسیب های برشی و یا انواع دیگر تروما هستند ، و پس از کشیدن یا فشرده سازی، می توانند پوست را به وضعیت استراحت خود بازگردانند. این لایه ای است که فولیکول های مو، غدد عرق و غدد چربی پیدا می کنند. بافت چربی زیر جلدی ، لایه های اپیدرم و درم را تشکیل می دهد و برای پوست کمرنگ تر می شود. زیر این لایه، عضله و استخوان را می پوشاند.

                                                                  هوالشافی                                                                                                          

  درمان و ترمیم  زخم بستر (زخم فشاری)  ، زخم پای دیابتی ، زخم های جراحی (سینوس پایلونیدال  و...) ، سوختگی  وسایر اقدامات پرستاری در منزل .درشهرهای :   تهران  ،  شهر جدید پردیس ، بومهن ، رودهن ، دماوند و فیروزکوه.با پانسمانهای  نوین ( کامفیل  ، هارتمن ، مدی هانی   ، آنیکا ، لوهمن & روشه ،  بی بران  و ...). به روش کاملا استریل ودر مدت زمان بسیار کوتاهتر و مقرون به صرفه تر و نیاز به تعویض پانسمان هر چهار – پنج  روز یکبار : بدون درد و با بهره گیری از مشاوره متخصصین عفونی – پوست –  ارتوپد_جراح  و تغذیه .                              

. ...................................................................................

• ارائه مشاوره در خصوص مراقبت از بیمار
• آموزش کمکهای اولیه
• تزریقات وسرم تراپی
• پانسمان جراحی، سوختگی
• پانسمان های نوین جهت زخم بستر، زخم پای دیابتی
• سونداژ ادراری
• کشیدن بخیه
• گذاشتن سوند معده
• ویزیت در منزل
• مشاوره خرید تجهیزات پزشکی

               توسط  کارشناس پرستاری : پرویز بخشی ، با سالیان سال تجربه کار بالینی  - تلفن  تماس : [phone] -ایمیل :[e-mail]