زخم های پا (زخم های وریدی ،زخم های شریانی ،زخم های نوروپاتی دیابتی و زخم های فشاری یا زخم بستر )

زخم های پا (زخم های استاز وریدی، زخم های شریانی، زخم های نوروپاتی دیابتی، زخم های فشاری)

09122127505

• آیا شما از تشخیص مطمئن هستید؟
• چه کسی در معرض خطر ابتلا به این بیماری قرار دارد؟
• علت بیماری چیست؟
• پیامدهای سیستمیک و عوارض
• گزینه های درمان
• رویکرد درمان بهینه برای این بیماری
• مدیریت بیمار
• سناریوهای غیرمعمول بالینی در مدیریت بیماران در نظر گرفته شده است

زخم های پا (زخم های استاز وریدی، زخم های شریانی، زخم های نوروپاتی دیابتی، زخم های فشار خون)

آیا شما از تشخیص مطمئن هستید؟

زخم های پا دچار ضایعات پوستی با ضخامت کامل ضخامت اپیدرم و درم در اندام های پایین است. در میان انواع مختلفی از علل زخم های مزمن پایه، چهار نوع معمول عبارتند از زخم های استاز وریدی، زخم های شریانی، زخم های نوروپاتی دیابتی و زخم های فشار. با تعریف، زخم های مزمن پایه بیش از 6 هفته طول می کشد. زخم های حاد مانند زخم های آسیب دیده در بیماران سالم، بدون نیاز به درمان بیشتر تحت درمان طبیعی قرار می گیرند. در نتیجه، فقط زخم های مزمن درد در اینجا مورد بحث قرار می گیرد.

• یافته های مشخص در معاینه فیزیکی

بیماران مبتلا به زخم پای ورزشکار معمولا از تورم و درد پاها که در پایان روز بدتر است و با بالا آوردن  پا ، بهبود می یابند شکایت دارند. پایه مدیای رایج ترین سایت است. مرزهای زخم های وریدی معمولا به شکل بشقاب پرنده ای هستند، در ابتدا با یک زخم کم عمق. پوست اطراف آن اغلب حاوی ادم پیت، اندوراسیون، هومی سدروس، واریسیس، لیپودرماتوسلرز، آتروفی بلانش و یا درماتیت استازشکل 1)

شکل 1.

زخم پای زهره

بیماران مبتلا به زخم شریانی اغلب سابقه بیماری عروق محیطی، آترواسکلروز و / یا سیگار کشیدن دارند. آنها علائم و نشانه هایی دارند که شامل درد استراحت، اندام های سرد، بلوز پوست، ضعف های کم، و لکنت زبان هستند. بالا آوردن پاها ،اغلب موجب تشدید درد و بلع پوست می شود.

زخم های شریانی به طور معمول ظاهر پانچ شده دارند و اغلب در دیالیز رخ می دهند.

زخم های پای دیابتی نوع دیگری از زخم های اندام تحتانی هستند. دیابتی ها با آرتروپاتی چارکوت، یا اختلالات اسکلتی عضلانی پا به علت تغییرات نوروپاتیک دیابتی، می توانند یک کالوس ضخیم بر روی سطح کفشی ایجاد کنند که در آن زمان، فشار مکرر در طی دوران بروز رخ می دهد. در نهایت پوست فرو می ریزد، که منجر به تشکیل زخم می شود.

بیماران دیابتی با یک پا بدون  حس، یک شکل از مکانیسم محافظ بدن را در برابر تروما را از دست داده اند. بنابراین، توسعه نوروپاتی حسی در طول زمان شانس خود را برای توسعه زخم بر روی پا  افزایش می دهد.

زخم های پای دیابتی اغلب حاشیه خونی با لبه های شیب دار و پایه عمیق دارند که ممکن است به عضله و استخوان برسد. آنها معمولا در مفصل متاتارس یا پاشنه پا قرار دارند (شکل 2)

شکل 2.

زخم پاشنه دیابتی

زخم های تحت فشار معمولا در افرادی که کاهش تحرک را شامل افراد مسن، بستر، پاراگلیس و بی اختیاری مرطوب کننده پوست و همچنین کسانی که با نابینایی ضعیف به علت سوء تغذیه هستند، رخ می دهد.

زخم های تحت فشار محدود به مکان هایی هستند که در اثر فشار زیاد، اصطکاک و یا برش ناشی از سوء تغذیه با ضایعات خون و ضعف بافت مواجه می شوند. به طور خاص آسیب پذیر است. توسعه زخم تحت فشار با اریتم غیر بیضوی از پوست سالم شروع می شود و می تواند به ضایعات پوستی کامل با تخریب گسترده بافت های زیر زمینه پیشرفت کند.

• نتایج پیش بینی شده از مطالعات تشخیصی

زخم های پا زگیل: تاریخچه و معاینات فیزیکی اغلب برای تشخیص زخم های علت های قلبی عروقی کافی است. با این حال، تایید با مطالعه ریفلاکس وریدی برای ارزیابی حضور ریفلاکس در ورید های سطحی، عمیق یا پرفوره در پا مفید است به خصوص اگر یک ضایعه موضعی باشد که ممکن است قابل جراحی باشد.

زخم های شریانی: ارزیابی با شاخص مچ پا (ABI)، شاخص پرچم دیجیتال و سونوگرافی داپلر برای پالس های تند، می تواند خونریزی شدید  به اندام را تایید کند. ABI در پاهای آسیب دیده معمولا کمتر از 0.8 و فشار دیجیتال کمتر از 50 mmHg است.

زخم های پای دیابتی: برای بررسی وجود نوروپاتی حسی مورد استفاده قرار می گیرد. MRI اغلب توصیه می شود زمانی که نشانه ها و علائم عفونت برای رد استئویمیلیت وجود دارد، از آنجایی که آمپوتاسیون عوارض قابل توجهی از زخم های پای دیابتی است.

• تأیید تشخیص

تشخیص افتراقی برای زخم های پا نیز شامل موارد کمتر شایع مانند زخم مارجولین، پنگوئن گن ژنرنوزوم، واسکولیت جلدی زخمی و necrobiosis ulcerative lipoidica است که در بخش آخر در مورد «سناریوهای غیر معمول بالینی در مدیریت بیماران مورد بحث قرار می گیرد».

چه کسی در معرض خطر ابتلا به این بیماری قرار دارد؟

عوامل خطرساز زخمهای پا استاز وریدی عبارتند از چاقی، ایستادن های طولانی و سابقه ژنتیکی. بیماران با سابقه ای از ترومبوز های وویدهای شدید idiopathic یا آمبول ریوی، به ویژه در سن جوان، اغلب دارای ترومبوفیلی ژنتیکی پنهان هستند. این نقایصی که به ارث برده می شود بعنوان انعقاد STEL مننژیک یاد می شود و شامل کمبود پروتئین S، جهش پروترومبین، کمبود آنتی ترومبین III، آنتی بادی ضد انعقادی لوپوس، جهش فاکتور V لیدن و کمبود پروتئین C و همچنین هیپراموسیستئینمی می شود.

خطر ابتلا به زخم های شریانی اندام تحتانی در افراد سیگاری، بیماران دیابتی، چاق و سالخورده و افرادی که دارای فشار خون بالا، هیپوکلسترولمی، هموسیستینمی و شواهد بیماری شریانی در سایر سایت ها هستند افزایش می یابد. بیماری سکته پایین اندام با سن افزایش می یابد و در میان مردان بالاتر است. همپوشانی قابل ملاحظه ای بین افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر و بیماری شریان پایین اندام وجود دارد. در جمعیت بالغ جوان، زخمهای شریانی به طور معمول به علت آترواسکلروز زودرس یا انزال ترومبوآبانیت دیده می شود.

دیابتی ها دارای خطر 15 تا 25٪ طول عمر در ایجاد زخم پا هستند. زخم های پای دیابتی دارای میزان عود مجدد بالا هستند، اغلب منجر به قطع عضو می شوند و با مرگ و میر بالا همراه هستند. پای چپ نروپاتیک دیابت با ناهنجاری های مفصلی مشخص می شود که بیمار را به زخم های ثانویه سوق می دهد. عفونت عوارض مکرر زخم های پای دیابتی است. انتروپیک پایین اندام در بیماران دیابتی در مقایسه با غیر دیابتی ها 28 برابر بیشتر است. علاوه بر این، میزان مرگ و میر در 3 سال بعد از قطع عضو 20-50٪ است.

زخم های فشار خون اغلب در بیماران مزمن، فلج، سالمند و یا سوء تغذیه رخ می دهد. مقیاس Braden یک سیستم امتیاز دهی است که مورد استفاده برای پیش بینی خطر ابتلا به فشار قرار گرفته است. این به شش دسته ریسک تقسیم می شود: ادراک حسی، رطوبت، فعالیت، تحرک، تغذیه، اصطکاک و برش.

بهترین تفسیر ممکن است نمره 23 باشد و بدترین آن 6 است. مقیاس برادن با سطوح خطر مرتبط با درصد بیماران مبتلا به زخم معالجه شده است: 15 تا 18 ساله در معرض خطر؛ 13 تا 14، خطر متوسط؛ 10 تا 12، خطر بالا؛ و 9 یا کمتر، خطر بسیار زیاد است. میزان عود زخم های فشار ممکن است تا 90 درصد باشد.

علت بیماری چیست؟

نارسایی وریدی حدود 75٪ از زخم های اندام تحتانی را مسئول می داند. عوامل خطر می تواند فشار و جریان معکوس را در ورید های پا افزایش دهد و باعث تغییر ساختار در لایه های عروق و دیواره های رگ ها شود. این منجر به تخریب و انسداد فیزیکی و همچنین انتقال در سلولهای اندوتلیالی می شود که باعث ترویج فنوتیپ التهابی و پروترومبوتیک می شود.

زخم های پا زگیل شدید ترین علامت ضعف ورید مزمن، ایجاد فشار خون وریدی و جریان آشفته مربوط به ریفلاکس از طریق دریچه های نامنظم در اندام های پایینی است. تقریبا 80٪ از جمعیت بزرگسال دارای برخی از بیماری های وریدی هستند که به وسیله تلانژکتازی ها، وریدهای واریسی، ادم، درماتیت استاز، لیپودرماتوسلرز و زخم ها ظاهر می شود.

زخم های شریانی ناشی از خونریزی نامناسب به پوست است. نارسایی شریانی می تواند به علت بیماری آترواسکلروتیک یا ترومبوآمبولیک باشد که باعث انفارکتوس پوست و تشکیل زخم می شود. در جمعیت بالغ جوان، زخمهای شریانی معمولا به علت آترواسکلروز زودرس، شامل گردش خون محیطی است. اعتقاد بر این است که زخم ناشی از انسداد پیشرونده ای است که منجر به ایسکمی و نکروز سلولی می شود.

ضایعه کوچک می تواند باعث ایجاد زخم ناخوشایند به علت عدم توانایی عروق آسیب دیده برای رفع نیازهای اکسیژن مرتبط با ترمیم بافت شود. فشار خارجی  بر روی غده های استخوانی نظیر پاشنه پا یا لبه جانبی بیشتر می تواند به استاز خون در این مکان ها منجر شود، که منجر به تشکیل زخم های شریانی می شود.

عوامل متعدد همپوشانی می توانند منجر به زخم پای دیابتی شوند. اختلالات متابولیک از دیابت باعث تغییرات عروقی و نوروپاتی می شود. دیابت منشاء ایسکمی را از بیماری های میکروویروس و ماکرو مغناطیسی با کاهش میزان توزیع خون به سطوح پوستی که نیاز به بهبود دارند، ایجاد می کند.

نوروپاتی حسی محیطی منجر به از دست دادن احساسات محافظتی می شود که خطر آسیب حاد یا آسیب های تکراری به زخم های موجود را افزایش می دهد. نوروپاتی حرکتی بر عضلات مورد نیاز برای حرکت طبیعی پا تاثیر می گذارد، تغییر در توزیع نیروها در طی پیاده روی و باعث ضخیم شدن واکنش دهنده پوست یا کالوس در مکان های بار غیر طبیعی می شود. نکروز بافتی ایسکمی در زیر کالوس ،منجر به شکستگی بافت پوست و زیر جلدی می شود که منجر به زخم نوروپاتیک و ظاهر پانچ شده می شود.

زخم های فشار ناشی از فشار، اصطکاک و یا برش سطح پوست ناشی از افزایش طول مدت تغذیه و سوء تغذیه بافت است. فشرده سازی بافت، بیش از فشار پر شدن مویرگ 32 میلی متر جیوه، طولانی تر از 2 ساعت، می تواند باعث ایسکمی و نکروز محلی شود.

سیستم طبقه بندی پذیرفته شده برای زخم های تحت فشار توسط پانل مشاوره علایم فشارخون ملی توصیف می شود. این طبقه بندی چهار مرحله ای تنها برای توصیف عمق یک زخم قابل مشاهده در زمان معاینه طراحی شده است.

مرحله I پوست سالم را با علائم زگیل پیشگیرانه نشان می دهد: برانگیختگی و / یا اریتم غیر بلندی، گرما و انجماد. مهم است که تشخیص و درمان موثر بیماری در مرحله I باشد زیرا ضایعات می تواند با مراقبت های مناسب در عرض 5 تا 10 روز حل شود.

زخم های مرحله II به عنوان زخم کم عمق با تغییرات رنگدانه ارائه می شود. اگر به طور مناسب درمان شوند، معمولا برگشت پذیر هستند.

زخم مرحله III نشان دهنده زخم معمولی فشار است که به عنوان یک حفره ناباروری و ناپایدار ظاهر می شود. این دارای درگیری در ضخامت پوست  ونفوذ از طریق بافت زیر جلدی است، اما فاسیای زیرین آن نیست.

زخمهای مرحله IV نشان دهنده ضخامت پوست و بافت زیر جلدی است که نفوذ زخم به فاسیا عمیق است و در نتیجه عضله، استخوان، تاندون یا کپسول مفصلی ایجاد می شود.

پیامدهای سیستمیک و عوارض

زخم های مزمن شامل جمعیت های میکروبی مداوم است که ممکن است به عنوان کلونیزاسیون خوش خیم  یا مانع از بیماری زایی برای بهبود زخم عمل کنند. جمعیت باکتری ها در زخم ها معمولا پلی میکروبی هستند و شامل ارگانیسم های هوازی و بی هوازی مانند استافیلوکوک، سودوموناس، استرپتوکوک، اشرشیا و باکروئید می شوند.

هنگامی که رشد و مرگ میکروب ها در تعادل با دفاع میزبان حفظ می شود، زخم به عنوان مستعمره شناخته می شود. زخم ها به صورت بالینی آلوده می شوند وقتی که دفاع میزبان خسته می شود. این زخم اغلب نشان دهنده افزایش اریتم، ادم، گرما، درد، زهکشی، آسیب زدن و آسیب زخم است. عفونت زخم نیز ممکن است به عنوان ناتوانی در بهبودی ظاهر شود.

نگرانی در مورد سلولیت به نظر می رسد زمانی که عفونت به پوست و یا بافت نرم  همراه با علائم بالینی اریتم، اندوراسیون، گرما و حساسیت به ریه گسترش یافته است. علائم سیستمیک مانند تب، لرز و لکوسیتوز ممکن است به پیشرفت باکتریایی یا سپتیسمی منجر شود. استئومیلیت عاملی مهم برای زخم های پای دیابتی است و ممکن است در نهایت باعث قطع عضو شود.

کار کردن با عفونت زخم شامل گرفتن نمونه های کورت و کمتر قابل قبول سواب ها ازعفونت های زخم برای کشت جهت میکروارگانیسم های مهاجم می باشد. زخم ها می توانند به صورت موضعی با سم زدای ضد میکروبی که حاوی نقره، ید یا بنفش جنس است، درمان شوند. یا سیستمیک با آنتی بیوتیک های خوراکی بر اساس حساسیت باکتری های کشت شده.

سلولیت یا عفونت بافت نرم همیشه با آنتی بیوتیک های خوراکی درمان می شود. اگر مشکوک به استئومیلیت باشد، یک MRI با کنتراست و یا بدون کنتراست، اسکن های گلبول سفید با علامت گذاری با اندیس یا اسکن استخوان فاز سه گانه می تواند انجام شود. بیماران که استئومیلیت مثبت تصویر را نشان می دهند، باید با 6 هفته از آنتی بیوتیک های خوراکی یا داخل وریدی درمان شوند. Debridement در مواردی که میزان قابل توجهی از بافت ناباروری وجود دارد مفید است. اگر عفونت استخوانی با پوشش آنتی بیوتیک طولانی مدت حل نشده باشد، ممکن است قطع عضو اندام مورد نیاز باشد.

گزینه های درمان

گزینه های درمان در خلاصه خلاصه شده است جدول I.

جدول 1

گزینه های درمان

پزشکی (موضعی)	پانسمان زخم (فیلم، هیدروژل، هیدروکلوئید، آلژینات، فوم، جایگزین های پوستی بافتی)
	درمان فشرده سازی
پزشکی (سیستمیک)	آنتی بیوتیک های سیستمیک
جراحی	دبریدمان تیز محافظه کارانه
فیزیکی	پراکندگی فشار یا کم کردن فشار(off loding)
	درمان زخم با فشار منفی
	درمان اکسیژنی با اکسیژن

رویکرد درمان بهینه برای این بیماری

انتخاب مناسب درمانی بستگی به عوامل بسیاری دارد. علایم مختلف زخم نیاز به روش های مختلف مدیریت برای مقابله با علت زخم.

 درمان اصلی زخم های وریدی ، فشرده سازی است که از اثر ریفلاکس جلوگیری می کند، قطر و فشار خون را کاهش می دهد و انتشار سیتوکین های التهابی و نشت مایع ایجاد کننده ادم را کاهش می دهد.

پراکندگی فشار (off loding)سنگ بنای مدیریت زخم پای دیابتی است و شامل دستگاه هایی مانند کفش های مخصوص (off loding) و تماس با ریخته گری برای توزیع مجدد وزن از محل زخم است.

مدیریت زخم های شریانی شامل واکسیناسیون مجدد آسیب دیده است.

زخم های فشار روی پاها که به طور معمول در مچ پا قرار دارند می توانند پیشگیری شوند و با پانسمانهای محافظ درمان شوند.

درمان دارویی برای زخم های پا وسیع است. انتخاب مناسب درمان بستگی به شرایط محلی زخم دارد که ممکن است تا حد زیادی بر روند بهبودی تأثیر بگذارد. شرایط مختلف عبارتند از: تعادل رطوبت زخم، ماهیت پایه زخم، عرضه عروق و وضعیت کلی بیماری و بیماری در بیمار. شرایط محلی می تواند طی دوره طبیعی زخم ایجاد شود و / یا در بین زخم های مختلف متفاوت باشد.

چندین اصول مهم زخم وجود دارد که می تواند برای درمان هر زخم بدون توجه به علت آن استفاده شود: رطوبت و انسداد، debridement، کنترل عفونت، فشرده سازی، پراکندگی فشار، فشار منفی و اکسیژن پر فشار. این اصول و معیارهای مربوط به درمان با جزئیات بیشتر در بقیه این بخش، با توجه خاص به استفاده مناسب از آنها در انواع مختلف زخم ها مورد بحث قرار می گیرد.

• رطوبت و انسداد

مهم است که اصول رطوبت و انسداد را در هنگام انتخاب پانسمان مناسب انتخاب کنید. رطوبت در یک زخم، مانع از کم آبی شدن سلول های جدید اپیتلیال جدید و اجازه می دهد تا مهاجرت و زنده ماندن در زخم. در حالی که رطوبت برای درمان مناسب ضروری است، رطوبت بیش از حد در سطح زخم می تواند مشکل ساز باشد.

زخم های بسیار اگزودا، ممکن است موجب میشوند  پوست اطرافزخم، به طوری که بافتی که نرم، سفید و نرم می شود ظاهر شود. پوست تمیز شده تمایل به شکستگی دارد، که می تواند زخم را تسریع کند یا زخم را بیشتر کند. علاوه بر حفظ رطوبت در زخم، اکلوژن نیز به دلایل دیگر کار می کند: حفاظت از آلودگی خارجی و آسیب های فیزیکی، تحریک سنتز کلاژن، ایجاد محیطی هیپوکسی برای ترویج آنژیوژنز و تسکین درد.

پانسمان زخم پایه ای ترین استراتژی مدیریت زخم را تشکیل می دهند. آنها برای دستکاری در محیط محلی به منظور بهبود زخم استفاده می شود. هدف مهم این است که رطوبت را در پایه زخم متعادل سازد. بنابراین برخی ازپانسمان ها برای جذب اگزوداها بیش از حد استفاده می شود، در حالی که دیگران برای رطوبت پایه خشک رطوبت می دهند.

از آنجایی که زخم ها در طول زمان تکامل می یابند، لازم است تغییرات پانسمان مناسب را با توجه به شرایط خاص زخم تغییر دهید. دسته های عمده از پانسمان زخم عبارتند از: گاز، فیلم، هیدروژل، هیدروکلوئید، آلژینات و فوم. در این رابطه، کرم ها، پماد ها و سایر محافظ های محافظتی اغلب استفاده می شود زیرا پوست اطراف زخم آسیب پذیر است به آسیب های التهابی مرتبط با زخم، رطوبت بیش از حد، پروتئاز مایع زخم، چسبندگی و تماس با واکنش های آلرژیک.

گاز مایع پنبه خشک شده از لحاظ تاریخی یکی از محبوب ترینپانسمان زخم بوده است، اما دارای نقایص متعددی است. گاز خشک سوری باعث خشک شدن زخم می شود و به زخم بستگی دارد که موجب درد و آسیب در هنگام تغییر پانسمان می شود. گاز مایع نیز دارای توانایی محدودی برای محافظت در برابر آلودگی خارجی است، به ویژه هنگامی که اکسیژن زخم تمام ضخامت گاز را اشباع کرده است.

فیلم ها شفاف، چسبنده، نازک و نیمه انزوا هستند، که اجازه می دهد تبادل اکسیژن و بخار آب، اما نه آلاینده های مایع و باکتری. فیلم ها باید برای زخم ها با حد اکثر حد مجاز ذخیره شوند. فیلم های شفاف اجازه می دهد تا تجسم زخم ایجاد شود تا تغییرات پانسمان ممکن است کمتر و تنها به صورت مورد نیاز رخ دهد.

هیدروژل ها برای زخم های خشک یا کسانی که دارای اکسیدات محدود هستند مناسب هستند. آنها برای بیماران مبتلا به زخم های دردناک ایده آل هستند، زیرا می توان آنها را با زخم حداقل آسیب رساند. بیماران اغلب با تسکین درد با هیدروژل مواجه می شوند، به احتمال زیاد به دلیل اثر خنک کننده آنها. هیدروژل ها محصولات موجود در آب موجود در فرم ژل و فرم ورقه ای غیر آلی هستند (به عنوان مثال ژل DuoDERM Hydroactive و ورق Xcell).

در مقایسه با هیدروژل های اهدا کننده سیال، هیدروکلوئید ها با استفاده از جذب اکستواد اضافی که یک پوشش ژل هیدرولیکی را تشکیل می دهند، محیط زیست مرطوب را حفظ می کنند. Hydrocolloids مانند DuoDERM CGF برای زخم های اگزودا کم و متوسط ​​مناسب هستند. آنها زمان پوشیدن نسبتا طولانی دارند و در برابر نیروی برشی محافظت می شوند.

هیدروکلوئید ها نباید برای زخم هایی با اکزودات زیاد استفاده شوند، زیرا مقدار زیادی رطوبت سبب می شود تا پانسمان از هم جدا شود و یا باعث می شود رطوبت پریود. علاوه بر این، هیدروکلوئید ها تمایل به ایجاد یک زهکشی قهوه ای و ناراحت کننده دارند که می تواند به دلیل عفونت اشتباه گرفته شود و برای بیمار دردسر ساز شود.

 آلژینات ها و هیدروباکس، دارای جذب بسیار زیاد هستند و برای زخم ها با اکسیژن های سنگین استفاده می شود. آلژینات از جلبک دریایی قهوه ای استخراج می شود و می تواند تا 20 بار وزن خود را حفظ کند.

آلژینات به عملکرد رطوبت نیاز دارد، بنابراین نباید بر روی زخم های خشک استفاده شود. به علت تمایل به جذب مایع در سراسر سطح پانسمان (لگن جانبی)، برخی از آلژینات ها ممکن است سبب بروز پوسیدگی پریود شده در صورت همپوشانی با پوست طبیعی شوند، بنابراین آلژینات ها باید به شکل تخت زخم بریده شوند. نقره را انتخاب کنید که می تواند به نوار بریده شود و برای بسته شدن تونل در زخم های عمیق استفاده شود، کمک می کند تا زهکشی را از زخم بیرون بیاورد. مزیت منحصر به فرد برخی از سموم فیبری مانند Aquacel Ag این است که به طور ذاتی خونریزی دارند و می توانند برای کنترل خونریزی جزئی استفاده شوند.

پانسمان های فوم در برابر نیروی برشی محافظت می کند، عایق حرارتی را تامین می کند و با توجه به ضخامت آن، سطوح مختلف جذب را فراهم می کند. آنها مخصوصا برای جلوگیری و درمان زخم های مزمن روی مچ پا و پاشنه ها با محافظت از پوست از ترومای تکراری مفید هستند.

جایگزین های پوستی مهندسی شده بافتی، تارهای تشکیل شده از سلول های زنده مانند فیبروبلاست ها و کراتینوسیت ها، در داربست یا ماتریس های خارج سلولی طبیعی یا مصنوعی هستند. اهداف جایگزین های پوست عبارتند از پوشش زخم، بستن کامل زخم، کاهش زمان بهبودی، کاهش درد، کاهش انقباض پس از عمل و زیبایی شناسی و توانایی های عملکردی.

پانسمان های مناسب پوستی  به جلوگیری از انقباض زخم کمک می کنند و ثبات مکانیکی بیشتری دارند. نمونه هایی از جمله کلاژن گاو و Dermagraft است که یک جایگزین پوستی است که از فیبروبلاست ها تشکیل شده است که در درمان ضخامت کامل زخم های پای دیابتی بیشتر از 6 هفته نشان داده شده است.

پانسمان هایمناسب و اپیدرمی ترکیبی شامل Apligraf، یک آلوگنیک، دوقطبی جایگزین پوست حاوی کراتینوسیت ها و فیبروبلاست ها در یک ماتریس کلاژن I گاو است. آزمایش های بالینی تصادفی چند محوری که نشان داده شده اند، Apligraf همراه با فشرده سازی استاندارد برای زخم های پای ورزشکاری و مراقبت پایه دیابتی استاندارد برای زخم های پای دیابتی است که در مقایسه با استاندارد مراقبت، بسیار موثر و کارآمد است.

بپاپلرمین یک فاکتور رشد گیاهی پلاکتی انسانی انسانی BB است که باعث جذب و تکثیر سلول های درگیر در بهبود زخم می شود. این عامل رشد موضعی برای درمان زخم های دیابتی اندام تحتانی مزمن نوروپاتیک است.

• Debridement

Debridement حذف بیوفیلم باکتریایی، اگزودا و بافت ناسالم ،ممکن است که در زخم ظاهر شود. هیچ دلیلی وجود ندارد که برای بهبود زخم دیربیتامین کافی لازم باشد، زیرا باکتری طبیعی و بافت عضلانی ،قادر به تکثیر در داخل زخم می شود، در حالی که باعث کاهش بار باکتریایی و خطر عفونت زخم می شود. کولوس یا هیپرکراتوز در لبه زخم، که اغلب در زخم های نوروپاتی دیده می شود، همچنین نیاز به دندریت شدن دارد.

Debridement زخم های مزمن را به زخم های حاد تبدیل می کند که موجب بهبود پفریقس تخت زخم می شود و واکنش زخم حاد را فعال می کند. طیف گسترده ای از تکنیک های حذف وجود دارد که عبارتند از: جراحی، محافظتی تیز، مرطوب به خشک، اتلیتیک، آنزیمات، انجماد، آبیاری مایع با فشار بالا و درمان مگس های اولتراسوند.

دبریدمان تیز محافظه کارانه سریع ترین و دقیق ترین روش است و با استفاده از یک کورت، اسکالپل، فورسپس یا قیچی انجام می شود.دبریدمان شارپ را می توان در زخم های وریدی، دیابتی و فشارخون استفاده کرد، اما باید با احتیاط در زخم های شریانی، باید با احتیاط عمل شود زیرا بافت های حنجره ای پس از دبریدمان تمایل به خشک شدن دارند، که به طور بالقوه باعث بزرگ شدن زخم می شود.

Debridement اتلیتیک یک فرایند ملایم است که شامل بازتوزیع بافت سلیه و نکروتیک در زخم برای کمک به جدایی از بافت سالم است. پانسمان رطوبت دادن و یا استفاده از پماد ها و یا کرم ها در زیر انسدادزخم، محیط مرطوب برای دبریدمان اتلیتیک را فراهم می کند.

Debridement آنزیمی از پماد حاوی آنزیم هایی استفاده می کند که کلاژن و فیبرین را در عصاره زخم و بافت ناباروری تجزیه می کند. ممکن است چند هفته طول بکشد. مثلا اوره و کلاژناز (Santyl). مراقبت باید برای جلوگیری از استفاده از پوست نرمال اطراف زخم انجام شود.

• کنترل عفونت

آنتی بیوتیک های خوراکی بر اساس حساسیت های میکروارگانیسم های کشت شده از زخم انتخاب می شوند. آنتی بیوتیکهای خوراکی معمولا شامل آموکسی سیلین برای باکتری های گرم مثبت، تریمتوپریم سولفامتوکسازول برای MRSA، فلوروکینون ها برای سودوموناس و مترونیدازول برای موجودات بی هوازی هستند. باکتری های بی هوازی معمولا به درمان  دشوار است، و بو را در زخم بوجود می آورند. کورینباکتریوم و استافیلوکوک های منفی Coagulase منفی پوست طبیعی پوست هستند و نیازی به درمان نیستند.

بیماران مبتلا به علائم سیستمیک عفونت نیاز به پذیرش بیمار، کشت خون و آنتی بیوتیک وریدی دارند.

پاک کننده های موضعی باعث کاهش میزان باکتری در زخم های مزمن می شوند. آنتی سپتیک ها عوامل شیمیایی هستند که به طور گسترده ای برای میکروب ها سمی است. به طور معمول از راه حل های ضد عفونی موضعی استفاده می شود که نباید در زخم های مزمن استفاده شود شامل پراکسید هیدروژن و پودوئید ید است، زیرا آنها نیز بافت بدن انسان را متوقف می کنند و از بروز مجدد اپیتلیالیزاسیون زخم جلوگیری می کنند. در عوض، صابون ملایم و آب برای پاک کردن زخم کافی است.

دیگر آماده سازی آنتی سپتیک ممکن است در شرایط مناسب مفید باشد. به عنوان مثال، یک محلول اصلاح شده داکین در غلظت 0.025٪ هیپوکلریت سدیم اثرات ضد میکروبی بدون آسیب رساندن به بافت انسان را ایجاد می کند. محلول ضد عفونی نیز موجود است و Mesalt و Xeroform را شامل می شود. Mesal یک گاز پتاسیم با کلرید سدیم هیپرتونیک است که بسیار جذب کننده است و مانع از رشد باکتری ها می شود و مانع از تشکیل بافت گرانشی بیش از حد نیز می شود. Xeroform با 3٪ تری مروفنات بیسموت در پتروپلاتوم آغشته می شود. این کمتر از گاز معمولی است.

اعتقاد بر این است که سموم موضعی حاوی نقره یونی در برابر باکتری ها در زیست فیلم های زخم موثرند. یون های نقره ای در برابر باکتری های گرم منفی و ارگانیسم های مقاوم به آنتی بیوتیک مانند انتروکوک مقاوم به ورم مفاصل وانکومایسین (VRE) اثر می گذارند. معایب محصولات نقره عبارتند از تحریک پتانسیل یا تغییر رنگ بافت اطراف (argyria).

کادسومر ید ماده فعال در ژل Iodosorb و یودوفلکس است. پس از مصرف طولانی، ترکیب مضر قهوه ای رنگ سفید، با از دست دادن فعالیت ضد باکتریایی، تغییر می کند و نیاز به یک برنامه جدید را نشان می دهد.

سایر ترکیبات ضد میکروبی موضعی که در مراقبت زخم مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از: پماد موپریکین که به ویژه در برابر ارگانیسم های گرم مثبت موثر است، از جمله استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متسییلین (MRSA)، مترونیدازول ژل، کرم و یا لوسیون، که پوشش بی هوازی خوب و سولفادیاازین نقره 1٪ معمولا در زخم های سوختگی استفاده می شود. نومیدیزین و باسیتراسین معمولا به دلیل پتانسیل آنها برای ایجاد حساسیت مخاطب به ندرت مورد استفاده قرار می گیرند.

• درمان فشرده سازی

درمان فشرده سازی درمان اولیه برای زخم های پا وریدی است و همچنین برای زخم های دیگر همراه با وجود ادم و التهاب استفاده می شود. فشرده سازی باعث کاهش ادم و استاز می شود با کاهش انقباض در ورید های سطحی و کمک به پمپ عضله در بازگشت وریدی. این همچنین بافت دانه بندی سالم را تحریک می کند.

استفاده از فشرده سازی بدون خطر در بیماران مبتلا به بیماری شریانی نیست، که ممکن است منجر به ایسکمی ناشی از اختلال در تامین خون شود. در نتیجه، با به دست آوردن مطالعات عروقی برای شاخص شریانی-پرچمی (ABI) یا فشار انگشت بزرگ، ابتدا باید با کمبود شریانی مواجه شود. یک ABI معمولی در محدوده 0.8 تا 1.2 است و فشار قابل توجهی از فشار بالا بالاتر از 50 میلی متر جیوه است.

در صورتی که بیمار در معرض فشرده شدن درد و ناراحتی قابل توجهی داشته باشد، ما به بیمار دستور می دهیم که باند را در منزل قطع کنیم. نارسایی احتقانی قلب بدون عوارض نیز یک مانع نسبی در فشرده سازی درمان است زیرا مداخله مایع از پاها را بسیج می کند و حجم داخل عضلانی را افزایش می دهد.

اشکال مختلف فشرده سازی وجود دارد، اعم از باند چند لایه ای به جوراب. فشار مطلوب برای غلبه بر پرفشاری خون وریدی و جلوگیری از اگزوداسیون مویرگی عموما فکر می شود که فشار خارجی 35 تا 40 میلی متر جیوه در مچ پا باشد.

بوت Unna یک باند فشرده معمولی است که شامل یک پوشش زنجیره ای آغشته به اکسید زین روی پوست از پایه پا تا انحنای پانلیلیت، پوشیده شده با یک لایه پنبه نرم، و با یک باند الاستیک که تامین فشرده سازی اکسید روی پوست پوست را محافظت می کند و تصور می شود که مجددا اپیتلیالیزاسیون زخم را افزایش داده و التهاب را کاهش می دهد.

چکمه های فشرده به طور معمول برای یک هفته باقی می مانند، هرچند ممکن است نیاز به تغییر بیشتر آنها باشد، اگر زخم به خصوص اگزوداتومی باشد. استفاده مناسب از بوت Unna برای ارائه درجه مناسب فشار نیاز به آموزش و تجربه دارد.

استحکام کششی زخم تازه درمان شده کم است. در نتیجه، مهم است که فشرده سازی را ادامه دهید، اغلب در فشار کمتر با جوراب ساق بلند، برای 6 هفته اضافی. علاوه بر این، استفاده طولانی مدت از جوراب های فشرده سازی برای جلوگیری از عود و یا زخم های جدید از تشکیل کمک خواهد کرد. بیماران مبتلا به بیماری وریدی نیاز فشرده سازی طولانی مدت را حتی پس ازبهبودی زخم ادامه می یابند. ما معمولا زیر جورابهای زانو 30 میلیمتر یا بیشتر فشار می دهیم.

• پراکندگی فشار

تخلیه یا پراکندگی فشار با گسترش نیروهای فشار در یک منطقه وسیع به منظور کاهش فشار در منطقه خطرناک یا زودهنگام کار می کند. دستگاه تخلیه در پیشگیری و درمان زخم های پای دیابتی بسیار مهم است.

روش های معمول برای برداشتن فشارپا ،شامل موارد زیر می باشد: بستر، صندلی چرخدار، راه رفتن با کمک عصا، کلسترهای تماس، ویلرهای متحرک، نیمه کفش، کفش های درمانی، پاشنه های سفارشی، دستگاه های پلاستیکی فوم یا پاشنه، صندلی های صندلی چرخدار و تخت مخصوص از جمله تشک مواج و تخت های فشار متناوب.

اگر چه از لحاظ تئوری موثر و اغلب تجویز می شود، عصا، صندلی چرخدار و استراحت در رختخواب به ندرت در بیماران دیابتی کار می کنند. ارتوپدانه اغلب باعث ایجاد فشار اضافی در قسمت انتهایی گردن می شود، بنابراین در معرض خطر زخم است. صندلی های چرخدار دستگاه های کاهش فشار موثر هستند، اما برای بسیاری از بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی (DFU)، خانه های آنها طراحی نشده است تا به انبوهی از صندلی های چرخدار طراحی شوند. پیروی از استراحت در رختخواب اغلب مشکل است.

استاندارد طلایی برای دستیابی به توزیع مجدد فشار برای زخم های پای دیابتی، از طریق ریخته گری کامل تماس است. کل بازیگران تماس (TCC) یک بازیگر به خوبی شکل گرفته و بازیچه ای را که به حداقل رسیده است به کار می برد وپا با تمام جنبه های کف پا و پایه ارتباط برقرار می کند. مناسب صاف بودن مواد ریخته گری شده به سطح کف پا از پا باعث افزایش سطح سطح کف پاشی می شود تا توزیع فشار کفشی را از یک یا دو منطقه فاصله به پای پایه به طور کلی به توزیع کند.

TCC در درمان بسیاری از DFU های غیر آلرژیک، غیر ایسکمیک کفاف DFU بسیار موثر است و میزان بهبودی آن در میزان موفقیت 75٪ در طی 5 تا 7 هفته متغیر است.

• فشار منفی

دستگاههای ضد انعقاد خون (NPWT) یا بسته شدن با کمک خلاء (VAC) شامل یک لوله تخلیه مجلل است که در یک پانسمان فوم تعبیه شده است و با پوشیدن یک فیلم سفت و محکم پوشانده شده است. لوله به یک منبع خلاء متصل است. فشار زیر فشار -125 mmHg (با محدوده -50 تا -200 mmHg بسته به ماهیت زخم) به صورت مداوم یا متناوب اعمال می شود. یک کانتور به پمپ خلاء متصل شده است تا مایع زباله اضافی را جمع آوری کند.

پانسمان NPWT با حفظ محیط مرطوب، از بین بردن عصاره زخم، کاهش میزان باکتری ها، افزایش جریان خون محلی و تشکیل بافت گرانشی، و استفاده از فشار مکانیکی برای ترویج بسته شدن زخم، بهبود زخم را تسریع می کند. یکی دیگر از مکانیسم بالقوه این است که "میکروتستین" یا کشش سلولی، تقسیم سلولی و تکثیر آن را در حضور وجود mitogens محلول تحریک می کند، در حالیکه سلول های عقب مانده باقی می مانند.

اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) اختراعات مورد تایید دستگاههای NPWT را که در حال حاضر شامل زخم های مزمن، حاد، آسیب دیده، زخمی و زخم، فلاپ و پیوند، زخم های فشار، زخم های وریدی و زخم های دیابتی است، گسترش داد. .

پانسمان NPWT برای زخم های ایسکمیک مناسب نیست زیرا ممکن است باعث نکروز لبه های زخم شود. آنها همچنین برای زخم های مرتبط با استئومیلیت درمان نشده، فیستول ها به حفره ها یا اندام های بدن، بدخیمی، و در معرض شریان ها یا رگ ها در معرض زخم بستگی دارد. قبل از شروع درمان، زخم ها باید از تمام بافت ناباروری کاملا برداشته شوند. اجزاء وترشحات پانسمان، باید هر روز عوض شود.

• اکسیژن درمانی بیش از حد

اکسیژن درمانی با فشار بالا (HBOT) به عنوان یک استاندارد برای مراقبت از زخم استاندارد مورد استفاده قرار می گیرد. HBOT، که شامل تنفس 100٪ اکسیژن در فشارهای بیش از حد جو در بین 1.5 تا 3ATMs در حالی که در داخل یک اتاق فشرده سازی، بر اساس منطق است که هیپوکسیا بافت کمک می کند به شکست بسیاری از زخم های مزمن برای بهبودی. HBOT افزایش فشار خون خروجی را افزایش می دهد که باعث انتقال اکسیژن به بافت ها می شود و همچنین منجر به هوادهی و کمک به کاهش ادم می شود.

پلاسما با افزایش فشار خون بالا، آنژیوژنز و در نهایت تشکیل کلاژن برای بهبود زخم را بهبود می بخشد. HBOT نیز بر روی باکتری های بی هوازی موثر است، که در بافت های عمیق تر بدن زنده می ماند. افزایش اکسیژن بافت همچنین باعث افزایش لکوسیت ها در توانایی آنها برای مبارزه با عفونت می شود. درمان اکسیژنی با فشار بالا 1 تا 2 بار در روز و 60 تا 90 دقیقه گذشته است.

طبق گزارش ها Medicare، HBOT به عنوان درمان کمکی برای زخم های دیابتی اندام های پایینی، اگر شرایط خاصی از جمله زخم دیابتی عمیق با آبسه مرتبط با آن، استئومیلیت یا سپسیس مشترک ایجاد شده باشد، برای درمان حداقل 30 روز متوالی در درمان زخم استاندارد پاسخگو نیست. Medicare در صورت عدم وجود علائم قابل اندازه گیری از بهبودی در هر دوره 30 روزه، هزینه درمان را ادامه نخواهد داد.

مزایای HBOT هنوز بحث برانگیز است. HBOT با تعدادی از عوارض جانبی بالقوه همراه است، از جمله نزدیک بینی بینایی، زخم، سینوس یا رگ های خونی ریه، سمیت اکسیژن نورولوژیک، و claustrophobia. اشباع مطلق به HBOT شامل پنوموتوراکس بدون درمان، بیماری محدود کننده بیماری های هوایی و شیمی درمانی است.

مدیریت بیمار

بهبود زخم یک فرآیند پویا است و پیگیری دقیق بیمار مهم است. پس از ارزیابی اولیه، از جمله تشخیصی، اندازه گیری اندازه زخم و انتخاب روش های درمانی، بیمار باید با توجه به ماهیت در حال رشد زخم ها مجددا بررسی شود.

انتخاب محل زخم محلول شستشوی موضعی  ، عوامل ضد میکروبی و دبریدمان در درجه خشکی رطوبت در زخم، علائم و نشانه های عفونت، و مقدار از پوسته خارجی و کالوس در اطراف زخم بستگی دارد.

هنگامی که یک زخم به طور کامل درمان شد، جوراب واریس توصیه می شود برای جلوگیری از ادم از تجمع آن در پاها، که آنها را به زخم های جدید و یا عود مستعد، و همچنین به محافظت از پاها شفا از ضربه های فیزیکی از بافت اسکار ضعیف تر از پوست نرمال بود.

دلایل اصلی باید مورد توجه قرار گیرد. برای مثال، بیماران مبتلا به زخم وریدی یا شریانی ممکن است نیاز به مداخله ی جراح عروقی برای رادیوگرافی یا عمل جراحی رگ ها یا بای پس برای نارسایی شریانی داشته باشند. بیماران دیابتی نیاز به مراقبت از مراقبت های اولیه خود را برای نظارت و کنترل قند خون خود دارند. پیشگیری از تروما و فشارهای تکراری به موارد برجسته پوکی استخوان در مدیریت زخم های تحت فشار بسیار مهم است.

سناریوهای غیرمعمول بالینی در مدیریت بیماران در نظر گرفته شده است