مدیریت علایم بالینی زخم

مدیریت علایم بالینی زخم : 09122127505

 زخم نشانه ای از گسستگی پوستی بوده و مسیری جهت ورود باکتریها می باشد. بدن نیز فرایند بهیود زخم را بدین منظور طراحی کرده است ولی در زخم های مزمن، این روند به دلایلی به تعویق افتاده است که جهت از سرگیری التیام زخم، لازم است موانع موجود حذف شده یا کاهش یابند. 

کنترل التهاب وعفونت زخم، برداشتن بافت های نکروتیک  و کنترل میزان اگزودا و ترشحات اضافی زخم از اصول آماده سازی بستر زخم می باشند که در اینجا به گوشه ای از آن اشاره می شود.

برداشت نمونه از زخم و کشت زخم

بهتر است در اولین جلسه معاینه زخم از آن نمونه جهت کشت آزمایشگاهی تهیه کرد. برداشت نمونه وسواپ میکروبی جهت تشخیص میکروارگانیسم های عفونی زخم به تنهایی ارزشی ندارد. این نوع سواپ تنها آلودگی میکروبی سطح زخم را مشخص می کند وبهتراست جهت شناسایی قطعی نوع میکروارگانیسم های عفونی درزخم از روشهای زیر استفاده نمود:

• برداشت نمونه از بافت زنده ( بریدن قسمت کوچکی از بافت زخم) و تهیه کشت میکروبی از آن
• آسپیراسیون و کشیدن نمونه از مایع داخل زخم و تهیه کشت میکروبی از آن
• در صورت شک گسترش عفونت اززخم به استخوان و پیدایش عفونت استخوان (استئومیلیت) نیازی به برداشت نمونه و کشت از استخوان عفونی نمی باشد عکس ساده رادیولوژی نیز راهکار تشخیصی مناسبی می باشد.

شستشو و تمیز کردن زخم

محلول مناسب شستشوی زخم، سرم شستشوی معمولی و یا حتی آب لوله کشی شهری در انواع زخم های مزمن قابل استفاده می باشد.

در این مرحله با استفاده از محلول و یا مواد پاک کننده زخم شستشو داده می شود. با شستشوی زخم بافت مرده یا ترشحات زخم و اجسام خارجی ازداخل زخم برداشته می شود. شستشو می تواند توسط محلول با فشارزیاد با استفاده ازسرنگ و یا به همراه گاز استریل انجام می شود. با این عمل ممکن است به بافتهای تازه تشکیل شده نیز آسیب وارد شود بنابراین بهتر است به آرامی با اعمال فشار موثر محلول شستشوی زخم را به کار برد.

استفاده از بتادین، اسید استیک، پراکسید هیدروژن (آب اکسیژنه) و هیپوکلریت سدیم جهت شستشوی معمول زخم توصیه نمی شوند چراکه تحقیقات گسترده پزشکی نشان داده است که این مواد اثرسمی و کشنده بر روی بافتهای تازه تشکیل شده زخم داشته و از تشکیل بافت جدید در زخم جلوگیری می نمایند.اما درزخم های عفونی" درمان عفونت بر درمان زخم ارجح است". بنابراین توصیه می شود جهت کاهش تعداد باکتریها و میکروارگانیسم های عفونی در زخم، زیر نظر متخصص عفونی محلول شستشوی مناسب جهت زخم استفاده گردد.

دبریدمان

منظور از دبریدمان برداشتن بافتهای نکروز مرده از بستر زخم می باشد. بافت های مرده می تواند سیاه یا زرد رنگ باشد که بر بستر زخم را می پوشانند. دبریدمان بافتهای مرده از اصول اولیه درمان زخم می باشد چرا که بافت های مرده منبع تغذیه میکروارگانیسم های عفونی می باشند و سبب بروز علایم بالینی عفونت می گردند. از طرفی بافتهای مرده همانند سدی از رشد و تشکیل بافتهای جدید در زخم جلوگیری می نمایند. شناسایی عمق زخم و یا شدت درگیری لایه های پوست قبل از دبریدمان قابل ارزیابی نمی باشند. انواع دبریدمان :

نوع دبریدمان	نحوه عملکرد	موارد مصرف	مزایا	معایب
دبریدمان مکانیکی	برساژ توسط گاز استریل برداشتن بافت مرده با پنس	مناسب بافت نکروز کوچک نکروز زرد وسیاه نرم	سریع الاثر بدون نیاز به بیهوشی	دردناک خونریزی ناچیز وخفیف
دبریدمان جراحی	برداشتن بافت نکروز مرده توسط قیچی و تیغ جراحی استاندارد طلایی دبریدمان زخم	سریع الاثرترین دبریدمان مناسب بافت های نکروز وسیع مناسب بافتهای عفونی نکروتیک	سریع الاثر برداشت حجم وسیع	دردناک همراه با خونریزی نیاز به بیحسی موضعی یا بیهوشی عمومی
دبریدمان شیمیایی	استفاده از محلولهای آنتی سپتیک	مناسب در بافتهای عفونی و مقاوم به درمان آنتی بیوتیک	با درد کم و یا ناچیز	انتخابی نیست کند اثر اثر سمی بر بافتهای زنده
دبریدمان آنزیماتیک	با استفاده از پمادهای حاوی آنزیم های تجزیه کننده بافت مرده	مناسب زخم های نکروز وسیع حاوی بافتهای فیبرین زرد رنگ	سریع الاثر انتخابی	گران قیمت نیاز به تجویز پزشک نیاز به پانسمان ثانویه
دبریدمان اتولیتیک	پانسمانهای هیدروژل با ایجاد محیط مرطوب سبب ترشح آنزیم های خاصی ازسلولهای خونی  بدن شده وباعث تجزیه بافت نکروز می شوند.	مناسب زخم های نکروتیک خشک مناسب جهت سالمندان بیماران بیهوش و کودکان	بدون درد بدون خونریزی انتخابی	نیاز به پانسمان ثانویه کند اثر
دبریدمان اسموتیک	با استفاده از خاصیت اسموتیک و وجود کلرور سدیم در ساختار پانسمان کشش شیمیایی ایجاد نموده و سبب دبریدمان بافتهای نکروتیک می گردد.	مناسب زخم های نکروتیک عفونی مناسب بافتهای اسلافی و فیبرینی بستر زخم	بدون درد انتخابی کاهش ادم لوکالیزه اطراف زخم	کند اثر امکان حس سوزش امکان خیس خوردگی پوست اطراف زخم
دبریدمان      (ماگوت تراپی)	با استفاده از لارو حشره Lucilia sericata و آنزیم های ترشح سبب دبریدمان بافت نکروتیک بدون آسیب به بافت گرانوله سالم می شود.	مناسب زخم های عفونی	انتخابی زیرنظرکاربر نسبتا" بدون درد حس ناخوشایند حرکت لارو در بستر زخم	غیرقابل قبول عامه به لحاظ روانشناختی امکان بالغ شدن حشره و پرواز از سطح زخم بر روی تاندون، سینوس و فیستول منع مصرف دارد
دبریدمان با لیزر CO2	برداشتن بافت مرده با لیزر طول موج معین		سریع کاهش بار باکتریایی کاهش التهاب زخم	ایجاد واکنش فتوشیمیایی و حرارتی و سبب خشکی زخم و امکان نکروز بافتی
هیدروسرجری با فشار آب	دستگاه ورساجت که به دقت و لایه به لایه بافت های نکروتیک را برداشته همراه با فشار آب بالا و ایجاد چاقوی آبی شستشوی زخم را آسان نموده و تعداد کلنی باکتریها را کاهش می دهد.	مناسب زخم های مناطق حساس و آناتومیک دشوار دبریدمان	حفظ بافت سالم زیرین پیشگیری از عمیق نمودن زخم سریع چند عملکردی خونریزی ناچیز	نیازمند بیهوشی درد

ایجاد محیط مرطوب زخم

 ایجاد و حفظ محیط مرطوب، روند فرایند بهبود زخم را تسریع می نماید.

 با قدردانی از تحقیقات پروفسور جورج وینتر که ایجاد محیط مرطوب درمان را موثر در روند بهبود زخم تشخیص داده و پایه گذار تفکر،محصولات پیشرفته درمان زخم بر اساس مفهوم Moist Wound Healing می باشد. این محقق نشان داد که زخم هایی که در مجاورت هوا اگزودا و رطوبت خود را از دست می دهند نسبت به زخم هایی که زیر پوشش سیلیکونی رطوبت آنها حفظ می شود بسیار آهسته تر بهبود می یابند. سلولهای اپیتلیال جهت حرکت در راستای لبه های زخم و بسته سطح آن نیاز به محیط مرطوب دارند. در نتیجه حفظ رطوبت ایده آل در سطح بستر زخم سبب تسریع اپیتلیزاسیون و سرعت بهبود می گردد.

مزایای محیط مرطوب بهبود زخم شامل:

• پیشگیری از دهیدراتاسیون بافتی و پیشگیری از مرگ سلولی
• تسریع آنژیوژنز
• افزایش تخریب بافت های نکروتیک و فیبرینی(أبریدمان اتولیتیک)
• کاهش درد

اگرچه مزایای ایجاد محیط مرطوب بهبود زخم، به صورت گسترده منتشر و مورد قبول جهانیان است با زهم استفاده از گاز و پنبه هنوزهم در بسیاری از کشورهای جهان و در بسیاری از موارد درمان پزشکی مصرف عمده دارد.

مفهوم "محیط مرطوب زخم" که در بالا بدان اشاره شد یکی از اصول اساسی درمان زخم می باشد. ایجاد محیط مرطوب زخم با استفاده از پانسمانهای بسته امکان پذیرمی باشد این پانسمانها سبب رطوبت دهی یا جذب رطوبت از بستر زخم می گردند. کنترل میزان اگزودا نیز نقش حیاتی در راستای دستیابی به اهداف درمانی دارد. اصل زیربنایی بهبود زخم به "روش محیط مرطوب زخم" بر پایه اگزودا و وجود آن در زخم استوار می باشد. اگزودا یا ترشحات طبیعی زخم مایع نشت یافته از مویرگها به بافتهای اطراف می باشد. در مراحل ابتدایی بهبود زخم، التهاب سبب افزایش نفوذپذیری مویرگها شده و مایع اضافی به زخم راه پیدا می کند که سبب افزایش زمان بهبود زخم می گردد. در واقع این مایع که در زخم به نام اگزودا خوانده می شود  شامل موادی از قبیل آنزیم ها، سلولهای سفید خون، باکتریها و توکسین آنها فاکتورهای رشد و کلیه اجزا و موادی است که به روند بهبود زخم کمک می نمایند ولی میزان بیش از حد آن یا آلوده شدن به میکروارگانیسم ها سبب طولانی شدن فاز التهابی زخم شده و همین موضوع مجددا" سبب افزایش اگزودا و ترشحات زخم می گردد.

عفونت و زخم

• آیا تمام زخم ها عفونی می باشند؟

خیر، ولی بایستی این نکته را در نظر داشته باشید که تمامی زخم ها با میکروارگانیسم ها آلوده می شوند. یک زخم آلوده بهبود می یابد ولی زخم عفونی، زخمی است که التیام پیدا نمی کند. اگزودای زخم حاوی سلولها وگلبولهای سفید و مواد و آنزیم هایی است که ازعفونی شدن زخم جلوگیری می نمایند. شستشوی تمیز زخم، پاکسازی زخم از بافت مرده و حفظ محیط مرطوب ایده آل شرایط مناسب بهبود زخم با کمترین احتمال ابتلا به عفونت را فراهم می کنند.

• چگونه می توان متوجه شد زخم بیمارعفونی است یاخیر؟

ابزارهای زیادی جهت شناسایی عفونت زخم وجود دارد که می توان عفونت زخم را شناسایی نمود. علایم بالینی عفونت موضعی زخم عبارتند از:

• قرمزی وتیره رنگ شدن پوست اطراف زخم
• گرمی پوست اطراف زخم در مقایسه با عضو مقابل
• درد پیرامون زخم
•  تورم عضو مبتلا
• ترشح و اگزودای چرکی

ممکن است با علایم دیگری در زخم مواجه شوید که آنها هم نشانه ای از وجود عفونت در زخم باشد:

• توقف و یا کندی روند بهبود زخم
• بافت گرانوله رنگ پریده و یا حساس به ضربات خفیف
• بزرگ شدن اندازه زخم و شکسته شدن بافت گرانوله
• بوی نامطبوع زخم که باشستشو رفع نشود
• وجود فضاهای خالی در داخل زخم

در صورت وجود عفونت سیستمیک علایم بالینی بیمار شامل این موارد خواهد بود:

• تب و افزایش دمای بدن
• احساس ناخوشی و بیقراری
• افزایش سلولهای سفید خون در آزمایش خون

• زخم های عفونی چگونه درمان می شوند؟

اولین موضوع مهم کنترل عفونت می باشد و مهمترین اقدام جلوگیری از انتقال آلودگی از بیمار به زخم او و یا بین چندین زخم یک بیمار می باشد. اقدامات ذیل ازمهمترین نکاتی هستند که به راحتی قابل اجرا می باشند:

• شستشوی دستها با آب و صابون قبل از تعویض پانسمان
• تعویض پانسمان به روش تمیز با ابزار و دستکش استریل
• معدوم ساختن زباله های ناشی از تعویض پانسمان
• محافظت زخم از ادرار و مدفوع

در صورت شک به عفونت در زخم که در بالا به آن اشاره شد، اولین اقدام اطلاع به پزشک معالج بیمار و یا درمانگر زخم  می باشد و در صورت تشخیص قطعی عفونت اقدامات پزشکی ذیل جهت کنترل و درمان عفونت زخم انجام می گیرد:

• ایجاد برش و تخلیه آبسه های احتمالی و یا مخفی در رخم
• دبریدمان و پاکسازی محیط زخم از بافت های سیاه رنگ مرده، آلوده و یا عفونی
• برداشت نمونه و کشت میکروبی از زخم
• شستشوی زخم با محلولهای ضدعفونی کننده ( بتادین، آب اکسیژنه، اسید استیک و هیپو کلریت سدیم)
• استفاده از آنتی بیوتیک موضعی( انواع کرم، پماد و یا پانسمان مخصوص عفونت زخم)
• تجویزآنتی بیوتیک سیستمیک خوراکی و یا تزریقی توسط پزشک معالج

• منظور از استفاده از آنتی بیوتیک موضعی در زخم چیست؟

از قرن نوزدهم تاکنون و پس از کشف میکروب توسط لویی پاستور و پنی سیلین توسط فلمینگ، استفاده از آنتی بیوتیک جهت کنترل عفونت به شکل بی رویه رواج پیدا کرد به نحوی که امروزه  انواع میکروارگانیسم های مقاوم به آنتی بیوتیک در ردیف مسائل مهم و بحث انگیز دانش پزشکی قرار دارد. استفاده از پمادهای آنتی بیوتیک در زخم به دلایل زیر توصیه نمی شود:

• افزایش خطرایجاد مقاومت میکروارگانیسم ها نسبت به آنتی بیوتیک موضعی
• اثر سمی آنتی بیوتیک موضعی بر روی بافت تازه تشکیل شده زخم

بنابراین استفاده از آنتی بیوتیک های موضعی در درمان عفونت زخم به هیچ وجه توصیه نمی شود.(تتراسایکلین – جنتامایسین)

 در این موارد استفاده از پانسمانهای حاوی نقره که هم اثر ضد میکروبی داشته و هم شواهدی دال بر مقاومت باکتریها نسبت به نقره گزارش نشده است، توصیه می گردد.

• پانسمان های حاوی نقره چه پانسمانی است و آیا در ایران قابل دسترس می باشد؟

جالب است بدانید از سالها قبل از میلاد مسیح، انسانها به اثرات میکروب کشی نقره پی برده بودند و غذاهای خود رادر ظروف نقره نگهداری و مصرف می کردند. امروزه نیز نقره به دلیل خاصیت توقف رشد باکتریها و باکتری کشی درعلم پزشکی به صورت پودر و پماد کاربردهای فراوانی دارد.

 پانسمانهای حاوی نقره نیز با همین خاصیت طراحی و ساخته می شوند.این پانسمانها با غلظت های متفاوت نقره ساخته می شوند به طوری که پانسمانهای حاوی غلظت کم نقره سبب کاهش و یا توقف رشد میکروارگانیسم ها در زخم و پانسمانهای با غلظت بالاتر نقره سبب مرگ میکروارگانیسم های داخل زخم می شوند.

در سالیان اخیر نیز پانسمانهای نانوکریستال نقره در ایران وجهان در دسترس می باشند که سبب مرگ میکروارگانیسم های داخل زخم در مدت زمان سی دقیقه می شوند و درانواع زخم های حاد ( سوختگی، جراحی) جهت پیشگیری از بروز عفونت و در انواع زخم های مزمن( زخم فشاری، زخم عروقی پا، زخم پای دیابتیک و انواعه زخم های مزمن عفونی) کاربرد بدون اثرات سمی دارند. پانسمانهای نانوکریستال نقره در نوزادان و کودکان نیز قابل مصرف می باشند.